Pojmovnik

Analgetska ljestvica Svjetske zdravstvene organizacije

 

Analgetska ljestvica Svjetske zdravstvene organizacije je termin koji je uvela Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) što označava smjernicu za korištenje lijekova u liječenju boli kod raka. Izvorno se smjernica koristila u liječenju maligne boli, no danas je u širokoj upotrebi kod liječenja svih oblika boli.

 

Prinicip se zasniva na tome da se krene sa lijekovima prvog reda, i onda se penje na više stube ako je bol još prisutna. Lijekovi su u rasponu od lijekova koji se koriste u domaćinstvu, preko lijekova bez recepta (over-the-counter) s minimalnim nuspojavama, do opioida.

 

SZO preporuča hitnu primjenu oralnih lijekova kada bol počne, ako pacijent nema jaku bol kreće se s neopioidnim lijekovi kao što su paracetamol, dipiron, nesteroidni protuupalni lijekovi ili COX-2 inhibitori. Tada, ako bol nije u potpunosti nestala ili progresija bolesti zahtjeva agresivnije liječenje , u liječenje uz već prisutne ne opioidne lijekove dodajemo blage opioide kao što su kodein fosfat, dekstropropoksifen, dihidrokodein ili tramadol.Ako oni nemaju učinka, blagi opioidi se zamijenjuju jačim opioidima kao što su morfin,diamorfin(heroin) ), fentanil, buprenorfin, oksimorfon, oksicodon, hidromorfon uz dalje prisutnu terapiju sa ne opioidnim lijekovima,doza jakih opioida se diže tako dugo dok se ne postigne da pacijent više ne osjeća bol ili maksimalno moguće olakšanje bez netoleratnih nuspojava.

 

Ako je početna prezentacija jaka bol te stepenice se moraju preskočiti i odmah se koristi jaki opiodini lijek u kombinaciji sa ne opioidnim.

 

Donja stepenica (blaga bol)- neopioidni lijekovi +/- adjuvant

 

Srednja stepenica ( umjerena bol)-slabi opioidi +/- neopioidni lijekovi +/- adjuvant

 

Najviša stepenica ( jaka bol)-jaki opioidi +/- neopioidni lijekovi +/- adjuvant

 

O korisnosti druge stepenice (blagih opioida) se raspravlja u kliničkim i istraživačkim krugovima.Neki autori osporavaju farmakološku valjanost te stepenice, ukazujući na njihovu visoku toksičnost i blagu učinkovitost,rapravljaju da bi se blagi opioidi,uz moguću iznimku tramadola zbog njegove jedinstvene aktivnosti, mogli zamijeniti sa malim dozama jakih opioida.

 

Ne popušta svaka bol u potpunosti klasičnim analgeticima,i lijekovima koji se tradicionalno ne smatraju analgeticima ali smanjuju bol u nekim slučajevima, kao naprimjer steroidi ili bifosfonati , mogu se uvesti istovermeno sa anagleticima u bilo kojoj fazi. Triciklički antidepresivi, antiaritmici klase I ili antikonvulzivi lijekovi su izbora za neuropatsku bol. Do 90% oboljelih od raka at death koriste slične adjuvante. Mnogi adjuvanti nose veliki rizik od ozbiljnih komplikacija.

 

 

 

Dehidracija

Dehidracija u fiziologiji i medicini označava pretjerani gubitak tjelesnih tekućina koji izaziva poremećaj metaboličkih procesa. U širem, odnosno doslovnom značenju, označava nestanak vode iz tijela, ili nekog predmeta. Postoje tri osnovna tipa dehidracije:

- izotonična (podjednaki gubitak vode i elektrolita)

- hipertonična (gubitak vode i manji gubitak elektrolita)

- hipotonična (gubitak elektrolita i manji gubitak vode).

Hospicijska skrb

Hospicijska skrb jest za cijelu osobu, s ciljem da zadovolji sve potrebe – fizičke, emocionalne, socijalne i duhovne. Kod kuće, u dnevnom boravku i u hospiciju, skrbi se za osobu suočenu sa završetkom života, te za one koji je vole. Osoblje i volonteri rade u multiprofesionalnim timovima za pružanje skrbi temeljene na individualnim potrebama i osobnom izboru, nastojeći ponuditi slobodu od bolova, dostojanstvo, mir i staloženost.

Infuzijska pumpa

Infuzijska pumpa je mala pumpa za infuziju (neki uređaji uključuju mogućnost ulijevanja i povlačenja tekućeg sadržaja) koja se koristi kako bi se pacijentu postupno dale male količine tekućine (sa ili bez lijeka), ili za kemijska i biomedicinska istraživanja.

Injekcijske pumpe najčešće se koriste u palijativnoj medicini kako bi se kontinuirano davali analgetici (sredstva za ublažavanje bolova), antiemetici (sredstva protiv mučnine i povraćanja) i ostali lijekovi. Ovakvim načinom davanja lijekova sprječavaju se periodi kada je razina lijekova u krvi previsoka ili preniska te izbjegava se korištenje većeg broja tableta (posebice kod ljudi koji imaju teškoće sa gutanjem). Budući da se lijekovi primaju potkožno, područje za primanje lijeka je neograničeno, premda edem može ometati djelovanje nekih lijekova.

Injekcijske pumpe također su pogodne za intravenozno davanje injekcije koje treba trajati duže od nekoliko minuta. U slučaju davanja lijeka koji je potrebno primati polako tijekom nekoliko minuta, ovaj uređaj štedi vrijeme osoblja i smanjuje incidenciju pogrješke.

Injekcijske pumpe korisne su u mikrofluidnim namjenskim programima kao što su mikroreakcijski projekti i testiranja. Nadalje, koriste se u kemiji za polagano unošenje određenog volumena tekućine u otopinu. U enzimskoj kinetici injekcijske pumpe mogu biti korištene kao dio uređaja za zaustavljanje protoka u promatranju brze kinetike.

 

Liverpulski klinički put za skrb o umirućemu

Liverpulski klinički put za skrb o umirućemu je britanski klinički put koji pokriva opcije palijativne skrbi za pacijente u njihovim posljednjim danima ili satima života. Razvijen je kako bi liječnicima i sestrama omogućio da pružaju kvalitetnu skrb na kraju pacijentova života.

 

Ovaj klinički put pruža multidisciplinarnu dokumentaciju i jasne smjernice za postizanje ciljeva važnih karcinomskim pacijentima u fazi umiranja i njihovim obiteljima.

 

 

Iako je razvijen u hospiciju, postoje i verzije prilagođene za akutne ustanove kao i za sve druge institucije koje potiču raspravu o dijagnosticiranju umiranja i smanjivanju nepotrebnih ili uzaludnih intervencija (uključujući CPR) u ovoj fazi. Ovaj hodogram, također, osigurava metode za mjerenje kontrole simptoma u umirućeg pacijenta te, kroz analizu varijance, identificira potrebe za edukacijom i resursima.

 

Posljednjih 48 sati života

Tokom posljednjih 48 sati života bolesnik postaje sve slabiji i sve teže pokretan, gubi interes za hranu i piće, teško guta i mamuran je. Znakovi mogu uključivati suhonjav i ispijen izgled, promjenu ritma disanja, hladne i ponekad edematozne okrajine, te kognitivne poremećaje. U neizlječivoj i progresivnoj bolesti ova faza obično se može predvidjeti, ali ponekad pogoršanje može nastupiti iznenada i biti jako uznemirujuće. Prioritet treba dati ublažavanju simptoma i podršci obitelji, dok priroda primarne bolesti postaje manje važna. To je vrijeme kad su razina tjeskobe, stresa i emocija povišeni i kod pacijenta, i u obitelji, i kod drugih koji brinu za bolesnika. Važno je da je postupanje zdravstvenog tima suosjećajno, ali i strukturirano.

 

Kako prepoznati da će uskoro nastupiti smrt (Iz Liverpulskog kliničkog puta)

Multiprofesionalni tim usuglasio se da bolesnik umire, te su kod pacijenta prisutna najmanje dva od sljedećih znakova:

·         Vezanost za krevet

·         Semikomatoznost

·         Može piti samo male gutljaje tekućine

·         Ne može uzimati tablete

 

Izvori

Fallon, M., O’Neil, W. ABC of Palliative Care BMJ publication. ISBN-13: 978-1405130790

 

Loša vijest

Loša vijest je bilo koja vijest koja drastično i negativno mijenja pacijentov pogled na svoju budućnost. To obuhvaća široku paletu dijagnoza i situacija u rasponu, primjerice, od toga da pacijent više ne smije voziti automobil nakon dijagnoze epilepsije, ili da mora na amputaciju zbog dijabetičke komplikacije, pa do smrtonosnih bolesti kao što su malignom ili ishemijska bolest srca. Saopćavanje loše vijesti uključuje prilagođavanje informacije potrebama pacijenta, nastojanje da se razumije pacijentovu perspektivu, te partnersku suradnju. Psihološke posljedice saopćavanja loše vijesti na nagao i neosjetljiv način mogu biti strahovite i dugotrajne Saopćavanje loše vijesti je vještina koja se može naučiti i razvijati praksom. Kod saopćavanja loših vijesti, činjenice možda neće biti upamćene – ali način na koji su izrečene upamtit će se sigurno. Gdje postoji timski rad, tim bi trebao osigurati da saopćavanje značajnih vijesti većinom preuzme stariji kliničar. Osim što imaju stručnost u pogledu bolesti i njenog liječenja, on ili ona trebao bi primiti odgovarajuću edukaciju o komunikacijskim vještinama. No, ponekad pacijenti i obitelj traže odgovore o svom stanju i skrbi od manje iskusnih članova osoblja. Zato bi odgovarajuća razina edukacije o komunikacijskim vještinama morala biti dostupna svim radnicima.

 

Medicinske upute za terapiju održavanja života

 

MOLST je akronim za Medical Orders for Life-Sustaining Treatment ili medicinske upute za terapiju održavanja života. MOLST Program je inicijativa koja ima za cilj olakšati donošenje odluka vezanih uz kraj života u saveznoj državi New York a uključuje upotrebu MOLST formulara. MOLST formular je formular kojeg je izdao Odjel za zdravstvo države New York (DOH-5003). MOLST se koristi kod pacijenata koji su terminalno bolesni i kod kojih se može očekivati smrt unutar 6 mjeseci, neovisno o primjenjenom liječenju. Na primjer, pretpostavimo da je pacijent u stanju donositi odluke i želi umrijeti prirodno u svom domu, a ne u jedinici intenzivne njege u bolnici na ventilatoru i sondama za hranjenje. Korištenjem MOLSTa, uz infornirani pristanak pacijenta, liječnik može izdati upute za terapiju održavanja života, uključujući: samo mjere osiguravanja ugode (palijativna skrb), ne oživljavaj (dopusti prirodnu smrt); ne intubiraj; ne hospitaliziraj; nemoj stavljati sonde za hranjenje; ne primjenjuj tekućine intravenozno; ne koristi antibiotike; ne koristi dijalizu; ne koristi tranfuzije. Upute bi trebali poštivati svi zdravstveni djelatnici u svim okolnostima, uključujući hitnu medicinsku pomoć koja dolazi na poziv 911 nakon što pacijent izgubi sposobnosot donošenja odluka.

 

 

MOLST program

 

MOLST program je inicijativa savezne države New York koji olakšava donošenje odluka vezanih uz kraj života. Cilj MOLST Programa je osigurati da su odluke o neprimjeni ili prekidu primjene terapije održavanja života učinjene u skladu s pacijenovim željama, ili , ukoliko pacijentove želje nisu poznate i ne mogu se logički zaključiti, u skladu s njegovim najboljim interesom.

 

Patricia „Pat“ Bomba, liječnica, je bila na čelu MOLST Programa od njegovog začetka. Dr. Bomba je podpredsjednica Excellus BlueCross BlueShield. Više informacija o MOLST Programu može se pronaći na internetskim stranicama koje vodi dr. Bomba – www.compassionandsupport.org.

 

 

Pravne osnove

 

Prema običajnom pravu države New York, pružatelji usluga u zdravstvu mogu ne prožiti ili prekinuti terapiju održavanja života kod pacijenta koji umire i koji nije u stanju donositi vlastite medicinske odluke ukoliko je to temeljeno na jasnim i uvjerljivim dokazima o pacijentovim željama. Od 1987., New York je imao Ne oživljavaj (NO) zakon koji je dopuštao surogatima da donose odluke o kardiopulmonalnom oživljavanju u ime odraslog pacijenta koji nije u stanju donositi odluke. 1991., zakon je promijenjen kako bi ovlastion ne-bolničke odluke o ne-oživljavanju. Temeljem ovog zakona, Odjel za zadravstvo države New York je kreirao standardni obrazac kako bi se izdala vanbolnička uputa o neoživljavanju (DOH-3474), koja se i danas koristi. 2005. godine, zakon je promijenjen kako bi Odjel za zdravstvo države New York mogao izdati „alternativne obrasce“ za izdavanje vanbolnčkih uputa o neoživljavanju za okruge Monroe i Onondaga. Time je započeo MOLST kao pilot program. 2006., zakon je promijenjen kako bi se dopustili „alternativni obrasci“ za vanbolničku primjenu uputa Ne intubiraj (NI). To je bilo nužno jer su djelatnici hitne medicine smjeli poštivati NO upute samo u slučaju srčanog ili respiratornog zastoja te bi intubirali pacijenta sa NO uputom ukoliko nisu u stanju apsolutnog zatajenja srca ili respiracije.

 

 

MOLST formular

U 2008., MOLST je prestao biti pilot program kada je došlo do promjene zakona kako bi se dopustila upotreba MOLST obrazaca u izvanbolničkim uvjetima za NO i NI upute diljem savezne države. U 2010., sa izglasavanjem zakona o obiteljskim odlukama o zdravstvenoj zaštiti, pravna uputa za MOLST je prešla iz N.Y. Public Health Law članka 29-B u članak 29-CCC. Prema trenutačnim zakonima, MOLST obrazac može se koristiti kako i se izdale NO i NI upute u državi New York, a te upute mora poštivati osoblje hitne medicinske pomoći, osoblje usluga za kućnu njegu, osoblje hospicija i bolničkih odjela za hitnu medicinu. Liječnici mogu koristiti ovaj obrazac za bilo kojeg pacijenta u bilo kojim okolnostima kako bi izdali upute o terapiji održavanja života. Dio je prvog preventivnog fizikalnog pregleda prema Medicare Part B usmena ili pisana informacija o pacijentovoj sposobnosti da ispuni MOLST obrazac i lječnikovoj spremnosti da izda upute prema MOLST obrascu. Sekcija 2997-c njujorškog zakona o javnom zdravstvu zahtijeva da odgovorni zdravstveni djelatnik ponudi pacijentima sa terminalnom bolesti informacije i savjetovanje o palijativnoj njezi i prikladnim opcijama vezanima uz kraj života.

Model Kübler-Ross

Model "Kübler-Ross", bolje poznat kao Pet stadija žalovanja, teorija je koju je predstavila Elisabeth Kübler-Ross u svojoj knjizi ‘’O smrti i umiranju’’ koja je bila inspirirana njenim radom sa terminalnim bolesnicima. Kübler Ross je smatrala da postoji veliki nedostatak sadržaja vezanog uz smrt i umiranje na medicinskim fakultetima te je stoga, kad je postala asistent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Chicagu, započela program o smrti. Program se razvio u niz seminara, te su ta predavanja zajedno s njenim prijašnjim istraživanjima dovela do stvaranja knjige. Njezin je rad promijenio način kojim se medicinska struka odnosila prema terminalnim bolesnicima i njenih je pet stadija žalovanja danas opće prihvaćeno.

 

Prvotno je teoriju bila bazirala samo na terminalnim bolesnicima, ali je kasnije shvatila da se teorija može primijeniti i na bilo koje drugo iskustvo gubitka, na proces žalovanja te čak i na separaciju i razvod. Također je dodala da faze ne moraju biti potpune niti da se moraju odvijati kronološkim redom, također ne znači da će svi ljudi koji dožive velike promjene u životu proći kroz sve faze, niti će svi koji ih dožive imati jednak kronološki red. Zapravo je reakcija na bolest, smrt ili gubitak jedinstvena kao i sama osoba koja ju doživljava, a neki ljudi mogu zapeti u jednoj od tih faza. Teoretski stadiji u podnošenju smrti su danas često poznati kao Kübler-Ross model, Pet stadija umiranja, Pet stadija žalovanja, Pet stadija gubitka ili Pet stadija suočavanja sa smrću, žalovanjem ili gubitkom.

 

    6 DODATNI TEORETSKI MODELI

 

STADIJI / FAZE

 

Faze, popularno poznate kao DABDA (eng.) uključuju:

 

Negiranje– Ma dobro mi je. Ovo se sigurno ne događa, ne meni. Za najveći broj ljudi ovo je kratkotrajni mehanizam obrane, nakon čega slijedi shvaćanje vrijednosti i pojedinaca koje ćemo ostavit nakon smrti. Negiranje može biti svjestan ili nesvjestan način prihvaćanja neke informacije ili ozbiljnosti i realnosti neke situacije. U nekih ljudi ne traje kratko, i mogu zapeti u ovom stadiju.

 

Ljutnja – Zašto ja? Nije pošteno! Kako se to meni moglo dogoditi? Tko je kriv? Kada čovjek prijeđe u drugu fazu, shvaća da s negiranjem više ne može dalje nastaviti. Zbog pogrešno usmjerenih osjećaja bijesa i ljubomore u ovoj fazi ljutnje poprilično je teško brinuti se za pojedinca. Sama ljutnja se može izražavati na više različitih načina; ljudi mogu biti ljuti na sebe, druge i to pogotovo one najbliže. Zato je jako važno ne suditi i ne shvaćati osobno ljutnju koja dolazi od osobe koja je u ovoj fazi žalovanja.

 

Pogodba / pregovaranje: učinit ću bilo sto za još malo vremena; dat ću sve sto imam ako... Treća faza započinje s nadom pojedinca u to da nekako može odgoditi smrt. Uglavnom se pogodba za produženje života odvija s nekom visom silom u zamjenu za potpunu promjenu načina života. Psihološki, čovjek zapravo govori da zna da ce umrijeti ali kad bi bar postojalo nešto sto bi mi dali vise vremena. Ljudi koji se suočavaju s manje ozbiljnim problemima zapravo traže kompromis npr: možemo li i dalje biti prijatelji? Kod prekida! Pogodba je rijetko kad uspješno rješenje pogotovo kad je pitanje života ili smrti!

 

Depresija- "toliko sam tužan,zašto bi se uopće trudio? Nema smisla ionako ću brzo umrijeti? Nedostaje mi ,kako ću dalje bez njega/nje? Tokom 4 faze čovjek počinje shvaćati sigurnost smrti,zbog toga se ljudi povuku, budu tihi, prestanu primati posjete i uglavnom žaluju i plaču. ljude u ovoj fazi ne treba razveseljavati jer je važno da žaluju i da se osjećaji procesuiraju. Depresija se može smatrati probom za ono sto dolazi poslije. Normalno je da se osjeti tuga, žaljenje strah i nesigurnost kad se prolazi kroz ovu fazu sto znaci da je čovjek počeo prihvaćati situaciju.

 

Prihvaćanje-sve ce biti u redu; kad se ne migu boriti protiv toga mogu se bar pripremiti. U ovoj zadnjoj fazi čovjek se pomiri sa situacijom,svojom smrtnošću ili onom od bližnjeg. Ova faza varira ovisno o situaciji u kojoj se čovjek nađe. Cesto se dogodi da ljudi koji umiru dođu u ovu fazu puno prije nego ljudi koje za sobom ostavljaju, dok oni prolaze kroz svoje faze žalovanja!

 

Kübler Ross je primarno pripisivala ove faze ljudima koji su patili od terminalnih bolesti, ali je kasnije proširila svoju teoriju na bilo kakve teške osobne traume kao npr. smrt voljene osobe, prekid veze, razvod, ovisnost, početak bolesti, dijagnoza neplodnosti kao i mnoge druge tragedija i katastrofe.

 

Kako je i prije navedeno, model se može primijeniti gotovo na bilo koju situaciju u kojoj osoba proživljava nekakav gubitak. U nastavku objašnjavamo specifične situacije.

 

 

ŽALOVANJE DJECE TIJEKOM RAZVODA

 

Negiranje- djeca osjećaju potrebu vjerovati da će roditelji promijeniti mišljenje i da će se pomiriti.

 

Ljutnja- osjećaju potrebu da nekoga okrive za svoju žalost i gubitak npr. Mrzim što nas tata ostavlja.

 

Pogodba- Djeca osjećaju kao da bi oni mogli promijeniti situaciju ako ponude neki kompromis što im pomaže da se fokusiraju na pozitivnu stranu, a manje na negativnu tj. na tugu koju će osjetiti nakon razvoda. npr. Ako obavim sve zadatke možda mama neće ostaviti tatu

 

Depresija- Ovo je osjećaj tuge koju dijete doživi kada shvati da ne postoji ništa što mogu napraviti da bi spriječili rastavu. Roditelji trebaju djeci dopustiti ovaj proces žalovanja jer inače samo pokazuju kako se ne mogu nositi sa situacijom. npr. Žao mi je što ne mogu popraviti ovu situaciju za tebe

 

Prihvaćanje- Ovo ne znači nužno da je dijete opet sretno nego je zapravo prelazak preko depresije i početak prihvaćanja rastave. Što prije roditelji krenu dalje prije će djeca shvatiti realnost situacije.

 

 

Žalovanje nakon prekida

 

Negiranje- Osoba s kojom se prekida ne može povjerovati da je veza zapravo gotova pa mogu pokušavati zvati tu osobu.

 

Ljutnja- kada shvati da je veza gotova, zahtijevaju razlog prekida. U ovoj fazi smatraju da se drugo osoba ne ponaša fer prema njima pa mogu biti bijesni i na ljude koji ima pokušavaju pomoći.

 

Pogodba- nakon ljutnje, pokušat će se nagoditi s bivšim partnerom obećavajući kako se ono što je uzrokovalo prekid neće više ponoviti. Mogu se promijeniti samo mi daj priliku.

 

Depresija- nakon što im pogodba s partnerom ne uspije uglavnom započinje obeshrabrenja što je zapravo početak depresije i može dovesti i do manjka sna i apetita te čak prekid svakodnevnih obveza.

 

Prihvaćanje- osoba prihvaća da je veza gotova i nastavlja dalje sa svojim životom. Iako se možda osoba nije u potpunosti pomirila sa situacijom, ali je u fazi gdje može prihvatiti realnost situacije.

 

 

ŽALOVANJE U OVISNOSTI

 

Negiranje- Osoba uopće nema dojam da ima problem u vezi alkohola ili bilo koje droge. Čak iako osjećaju da možda postoji mali problem smatraju da imaju potpunu kontrolu nad situacijom i da mogu prestati koristiti alkohol ili drogu kad god žele.Ne moram ja piti ako ne želim, mogu prestati kad god hoću.

 

Pogodba- ovo je faza kroz koju ovisnici prolaze onda kada pokušavaju nekoga uvjeriti da će prestati ako dobiju nešto zauzvrat ili ako ih netko izbavi iz nevolje.Bože, više nikad neću to koristiti samo ako me izbaviš iz ove nevolje.

 

Ljutnja- Uzrujaju se kada shvate da imaju bolest ili su ljuti jer više ne mogu koristiti drogu. ovo nije fer, premlad sam da bih imao ovaj problem.

 

Depresija- Tuga i beznađe su važni dijelovi tugovanja i najveći broj ovisnika prolazi kroz ovu fazu kada prestanu uzimati drogu. Jako je važno izbaciti ove osjećaje u procesu liječenja.

 

Prihvaćanje- Priznanje da imaju problem je drugačije nego prihvaćanje da imaju problem. Priznanje da imaju problem uglavnom se dogodi u fazi pogodbe, ali prihvaćanje započinje onda kada čovjek krene rješavati problem.

 

Kao što je i prije spomenuto ove faze ne moraju nužno dolaziti ovim redoslijedom niti se sve faze moraju pojaviti u svih pacijenata iako će osobe u žalovanju uvijek proći bar dvije od ovih faza. Često ljudi proživljavaju više različitih faza naizmjence mijenjajući se između dviju ili više faza i vraćaju se nekim fazama prije nego razriješe situaciju. Žene češće proživljavaju svih pet faza.

 

Kübler Ross hipoteza tvrdi da postoje pojedinci koji se bore sa fazama prihvaćanja sve dok ne umru. Također tvrdi da postoje ljudi koji se do svoje smrti ne pomire i ne suoče sa situacijom u kojoj su se našli. Neki psiholozi vjeruju da je veća vjerojatnost da osoba zapne u fazi negiranja što se više opire prihvaćanju smrti, ako se ovo dogodi bolesna osoba ima manje šanse da umre s dostojanstvom. Neki psiholozi,pak, tvrde da ne prihvaćanje bliske smrti može za neke ljude biti i adaptivni mehanizam.

 

 

Značajnost kulturne raznolikosti

 

Pojedinačan pristup smrti povezan je sa individualnim osjećajem shvaćanja života i njegove svrhe. Istraživanje na 160 ljudi sa manje od mjeseca života pokazuje da oni koji osjećaju da razumiju svrhu svog života ili mu pridavali posebno značenje su se suočavali sa zadnjim tjednima svojih života s puno manje straha i očaja. U ovoj i sličnim istraživanjima dokazano je da je duhovnost pomogla u suočavanju sa depresijom.

 

 

Epistemološka značajnost

 

Epistemološka istraživanja, istraživanja o procesu učenja, kažu da je proces žalovanja na mnogo načina sliči osnovnim mehanizmima integriranja novih informacija koje dolaze u konflikt s prijašnjim vjerovanjima. Sva istina prolazi kroz tri faze. U početku je ismijana, nakon čega joj se čovjek jako protivi i na kraju prihvaćena kao nešto očito "kaže Arthur Schopenhauer o procesu učenja, koji odgovara ovim fazama žalovanja s time da je ismijavanje zapravo negiranje, protivljenje je faza ljutnje i pogodbe, a prihvaćanje je zapravo faza depresije i shvaćanja. Intenzitet emocija ide gore, dolje i onda opet gore, dok sa znanjem idemo natrag,naprijed, opet natrag pa opet naprijed sve dok pojedinac ne bude zadovoljan s načinom na koji je integrirao novu informaciju.

 

 

KRITIKE

 

Opsežna znanstvena istraživanja Georgea Bonanno pokazuju da Kübler Rossove faze žalovanja ne postoje. Bonannova istraživanja pokazuju da većina ljudi koja dožive gubitak ne žaluju, pa tako ni ne postoje faze žaljenja. U Bonannovoj knjizi "The Other Side of Sadness: What the New Science of Bereavement Tells Us About Life After a Loss" sažeta su istraživanja na tisućama subjekata koja su vođena preko dva desetljeća. Njegova otkrića kažu da je prirodna otpornost glavna komponenta žalovanja i reakcija na bilo kakvu traumu. Bonannov rad je pokazao kako je nedostatak tugovanja ili simptoma traume zapravo zdrav ishod, a ne nešto od čega treba strahovati kako je do njegovih istraživanja bilo vjerovano.

 

Istraživanje Yale sveučilišta, vođeno od 2000.-2003. godine, potvrdilo je neke hipoteze Kübler rossova modela, dok je neke opovrgnulo. U istom časopisu je izašlo nekoliko pisama koja se ne slažu s ovim modelom. Magazin Skeptic je objavio rezultate instituta za oporavak od žalovanja (doslovno sam prevela, možda je bolje da se ostavi u originalu-grief recovery institute?!?) koja su opovrgnula faze žalovanja u ljudi koji žaluju za bližnjima koji su umrli. Također su doveli u pitanje metode istraživanja jer je za istraživanje koristila samo intervjue kojima su trebali uslijediti razni drugi načini prikupljanja informacije. Prijedlog drugih metoda bi bilo bihevioralne studije i dnevnici koje bi vodili terminalni bolesnici. Smatra se da ova teorija više prepisuje tugu nego što ju zapravo opisuje, a budući da je teorija dobro poznata ljudi možda osjećaju pritisak da prođu kroz sve faze umjesto da dopuste da im se one prirodno dogode. Može se dogoditi da se na pacijenta koji umire i zaboravi jer je obitelj toliko zaokupljena time što bi trebala osjećati. U Kübler Ross modelu okolina u kojoj se pacijent nalazi nije uzimala u obzir jer ako je pacijent okružen pozitivnim iskustvima potpuno drugačije doživljava situaciju.

 

 

KOMUNIKACIJE TOKOM ŽALOVANJA

 

Kroz svoja djela i riječi ljudi koji žaluju iskazuju svoje emocije. Kübler Ross model jako naglašava komunikaciju. Tu se smatra da osoba koja tuguje i prolazi kroz spomenute stadije se zapravo osvrće na svoj život, bolest i na blisku smrt. Kada doktor i pacijent raspravljaju i razgovaraju o ovim osjećajima pacijentu je puno lakše doživjeti mirnu smrt. Zato je ovaj model koristan i liječnicima jer olakšava interakciju sa osobama koje tuguju i olakšava njihovo vođenje kroz sve ove faze.

 

 

DODATNI TEORETSKI MODELI

 

Charles A Corr: socijalni psiholog i istraživač koji želi pomoći njegovateljima i drugim itraživačima da se maknu dalje od Kübler Rossova modela.

 

On naglašava:

 

Individualne mehanizme: a njegova model se bavi činjenicom da ljudi mogu prihvatiti određene mehanizme suočavanja samo zato da bi ih onda odbili. Osim toga, čovjek može pokušati više strategija u više vrijeme iako one nisu kompatibilne. Ljudi se razlikuju po potrebama i po načinima na koji obavljaju zadatke pa tako i u mehanizmima suočavanja s tugom. Najvažnije, prema Corru, jest da model mora poštovati individualnost.

 

Osnaživanje pacijenta: Corr smatra da se veća važnost treba pridavati osnaživanju onih koji umiru, ali i onih koji njeguju terminalno bolesne. Da bi se to dogodilo ljudi moraju znati da je osoba koja umire još uvijek živa i da se mora nositi sa stresom koji donosi ta bolest.

 

Praktične upute njegovateljima: tako da njegovatelj može poboljšati način na koji se umiruća osoba nosi sa stresom i problemima.

 

Debbie Messer Zlatin: prebacila je težište s načina na koji promatrač proživljava proces umiranja i pokušala dokučiti kako se umiruća osoba nosi sa svojom realnošću.

 

Istraživačka studija: radila je intervjue s terminalno bolesnima u kojima su oni pokušali povezati priču svoje bolesti sa svojim životom ,to su takozvane životne teme

 

Životne teme: primjer je žena koja se opisala kao križara koji je rekao istinu i pobunio se protiv pritisaka. I tako je uspjela održati svoj život integriranim unatoč teškoj bolesti jer je znala tko je i jer je imala smisao svog života.

 

Važnost integracije tema: Zahvaljujući istraživanjima koje je Zlatin provela sada se zna da postoji velika razlika između ljudi koji imaju i onih koji nemaju integriranu životnu temu. Isto tako se zna da su neke životne teme važnije od drugih. Kada bi njegovatelj bio informiran o bolesnikovoj životnoj temi, bili bi puno korisniji u razumijevanju i pomaganju terminalno bolesnih.

 

William McDougall:istraživač, osnivač socijalne psihologije. Pisao je dnevnik o svojoj terminalnoj bolesti i tako dao intelektualni pristup temi.

 

Nosio se sa svojom potrebom da izbjegne porast boli i da ostane u mentalnoj formi. Zato se zadnjih tjedana svog života morao suočiti s tim izazovima. Shvatio je da je intelektualno najviše inspiriran onda kada je bol najintenzivnija. Nije se puno osvrtao na emocije, niti je pravio popis razvojnih zadataka, ali je zato pokušao iskoristiti svoje znanje i vještine da integrira svoju smrt s obzirom na svoj pogled na sebe i svoj svijet. Ovaj pristup naglašava jedinstvenost jer je individualno centriran.

 

 

Palijativna sedacija

U medicini, posebno u terminalnoj skrbi, palijativna sedacija (također poznata kao terminalno umirenje, kontinuirana duboka sedacija ili sedacija za nerješivu tjeskobu umirućeg pacijenta) je palijativna metoda olakšavanja boli pacijenata tokom njihovih posljednjih nekoliko sati ili dana života, obično putem kontinuirane intravenske ili potkožne infuzije sedativa. Ona predstavlja posljednje utočište za pacijente čije se simptome ne može ublažiti nikakvim drugim sredstvima. Tu opciju treba razlikovati od eutanazije jer je cilj palijativne sedacije ublažavanje simptoma kroz umirenje, ali ne i skraćenje pacjentova života, dok je cilj eutanazije skratiti život radi uklanjanja patnje.

Prema istraživanju iz 2009. godine, 16,5 % svih smrtnih slučajeva u Velikoj Britaniji tijekom 2007.-2008. zbio se nakon kontinuirane duboke sedacije. S druge strane, istraživanje iz 2009. koje je obuhvatilo gotovo 4000 oboljelih iz Velike Britanije čije je liječenje slijedilo Liverpulski klinički put za skrb o umirućemu, pokazalo je da je 31 % njih dobilo nisku dozu lijekova protiv boli prouzrokovane nemirom, a samo 4 % je dobilo veće doze.

 

Općeniti način provođenja

Palijativna sedacija često se pokreće na zahtjev pacijenta. Također može biti inicirana od strane liječnika koji će porazgovarati o toj opciji s pacijentom i njegovom obitelji. Palijativna sedacija može se koristiti u kratkim vremenskim razdobljima s planom buđenja pacijenta nakon određenog vremenskog razdoblja, što terminalnu sedaciju čini manje preciznim pojmom. Pacijent se umiruje u svrhu kontroliranja simptoma, zatim se pacijent probudi kako bi se vidjelo jesu li simptomi iskontrolirani. U nekim slučajevima, palijativna sedacija je započela s planom da se ne pokušava ponovno probuditi pacijenta. Jedan takav primjer je pacijent s uznapredovalim tumorom u grlu koji komprimira njegov dušnik koji ne želi intubaciju ili traheotomiju, tako da je na kraju kontroliranje simptoma nemoguće. Umjesto umiranja gušenjem, neki pacijenti će tražiti palijativnu sedaciju radi olakšavanja njihovih simptoma kako se smrt bliži, a simptomi su im sve nepodnošljiviji.

 

Lijekovi za palijativnu sedaciju

Tipičan lijek je midazolam, kratkodjelujući benzodiazepin. Opioidi poput morfija se ne koriste kao primarni lijek jer oni nisu učinkoviti sedativni lijekovi u usporedbi s benzodiazepinom. Međutim, ako je pacijent već bio na opioidima za ublažavanje boli, terapija za ublažavanje boli se i dalje primjenjuje dok se sedacija ne postigne. Ostali lijekovi uključuju haloperidol, klorpromazin i pentobarbital, propofol ili fenobarbital.

 

Nelagoda

Dok je cilj palijativne sedacije uklanjanje boli i patnje, manji dio pacijenata i dalje doživljava bol, neraspoloženje ili mučninu; patnju koja je obično nepoznata djelatnicima i članovima obitelji.

Prehrana

Pošto su pacijenti koji su podvrgnuti terminalnoj sedaciji obično u posljednim satima ili danima života, oni obično ne konzumiraju veće količine hrane. Nije provedeno niti jedno konkretno istraživanje koje bi ukazivalo na korist uvođenja umjetne prehrane (TPN, hranjenje na cijev...) ili umjetnu hidraciju (potkožno ili intravensko). Također, postoji rizik da intravenska prehrana može pogoršati simptome, osobito respiratorne sekrete i plućnu kongestiju. Ako je cilj palijativne sedacije udobnost, intravenska prehrana obično nije u skladu s tim ciljem. U Velikoj Britaniji je prije pokretanja terminalne sedacije obavezna rasprava o opasnostima, prednosti te cilju same prehrane.

 

Sedacija vs. eutanazija

Nema dokaza da je sedacija prouzrokovala smrt pacijenta, stoga ju ne poistovjećujemo s eutanazijom. Pred kraj života sedacija se koristi jedino ako pacijent svoju bol smatra nepodnošljivom i da nema drugih načina olakšavanja njihovih tegoba. U palijativnoj skrbi doze sedativa su titrirane kako bi pacijentu bilo ugodno te kako se ne bi ugrozilo disanje i ubrzala smrt. Smrt proizlazi iz osnovnog zdravstvenog problema.

Pacijenti, ili njihovi zakonski zastupnici, jedino imaju pravo odbiti liječenje, ali ne mogu zahtijevati tretman koji bi im spasio život ili bilo koji drugi takav postupak. Međutim, ako pacijent zapadne u besvjesno stanje, liječnički tim može napraviti ono što bi bilo najpogodnije za oboljelog. Uslijed volje za životom, pod nadležnosti zakona Ujedinjenog Kraljevstva, pacijent može odbiti palijativnu njegu i terminalnu sedaciju ili bilo koji lijek koji onemogućuje pacijentu disanje.

 

Zakonska regulacija

 

SAD

Tokom 2008. godine Američko medicinsko vijeće za etička i sudska pitanja odobrilo je etička pravila koja se odnose na palijativnu sedaciju.

 

Švedska

U listopadu 2010. godine švedska liječnička komora omogućila je smjernice koje dopuštaju palijativnu sedaciju čak i ako pacijent izrazi želju da ga se ne probudi ponovno.

Palijativna skrb

Palijativna skrb je sveobuhvatna (zdravstvena, psihološka, socijalna i duhovna) skrb s ciljem pružanja potrebne njege bolesnicima s neizlječivom bolešću koja značajno skraćuje životni vijek. Nastoji se ublažiti bol i podići kvaliteta života pacijenta neizlječivih ili složenih bolesti. Hospicij je jedna od ustanova u kojoj se provodi palijativna skrb. Osnivač pokreta palijativne skrbi je Engleskinja Cicely Saunders 1967. godine. Ona je nastojala omogućiti neizlječivim bolesnicima da umru u što udobnijim uvjetima.

 

 

Općenito

 

 

Cilj je palijativne skrbi smanjiti bol i neugodne simptome bolesti kako bi pacijent koji je u posljednjim stadijima neizlječivih bolesti ili ima kroničnu tešku bolest, što kvalitetnije živio. Zajedno surađuju liječnici, farmaceuti, socijalni radnici, medicinske setre i volonteri u suradnji s obiteljima pacijenata. Palijativna skrb odvija se u nekim bolnicama, u posebnim ustanovama hospicijima i u liječenju kod kuće. Palijativnom medicinom nastoji se pomoći pacijentu na tjelesnom, duševnom i duhovnom planu. [1] Najčešće se radi o oboljelima od karcinoma i SIDE. Palijativna medicina u suprotnosti je s eutanazijom i asistiranim samoubojstvom. Nastoji se pomoći pacijentu da živi što kvalitetnije i sa što manje boli do njegove prirodne smrti. Cicely Saunders jednom prigodom je izjavila: "Ako pacijent traži da ga se ubije, podbacili smo u pružanju skrbi."

 

 

Lijekovi i tretmani imaju palijativni učinak ako ublažavaju simptome bez uklanjanja uzroka bolesti. To uključuje liječenje mučnine prouzrokovane kemoterapijom ili nečeg jednostavnog poput morfija koji se upotrijebio za liječenje prijeloma noge, te ibuprofena za liječenje boli izazvanom gripom. Iako pojam palijativne skrbi nije nov, većina liječnika su koncentrirani na liječenje pacijenata. Tretmani za ublažavanje simptoma se smatraju opasnim zbog stvaranja ovisnosti i drugih neželjenih nuspojava. Usredotočenost na kvalitetu pacijentova života je uvelike povećana tokom posljednjih dvadesetak godina. U SAD-u trenutno 55% bolnica s više od 100 kreveta nude programe palijativne skrbi te gotovo jedna petina javnih bolnica ima takve programe. To predstavlja temelj zdravstvenih timova koji su se posvetili isključivo palijativnoj skrbi.

 

 

Palijativna skrb je specijalizirana zdravstvena skrb za osobe oboljele od teških bolesti. Usmjerena je na olakšavanje simptoma, boli i stresa od teške bolesti - bez obzira na prognozu. Cilj je poboljšati kvalitetu života, kako pacijenta, tako i njegove obitelji.

 

 

Palijativnu skrb omogućuje tim liječnika, medicinskih sestara te drugih stručnjaka koji rade zajedno radi pružanja dodatne podrške. To je potrebno u bilo koje doba i tokom bilo koje faze ozbiljne bolesti te se može osigurati zajedno s tretmanom liječenja.

 

 

Svjetska zdravstvena organizacija opisuje palijativnu skrb kao "postupak koji poboljšava kvalitetu života pacijenta i njihovih obitelji koje se suočavaju s problemima vezanim uz po život opasne bolesti, kroz prevenciju i olakšavanje patnje putem ranog otkrivanja i točne procjene te liječenje boli i drugih problema; fizičkih, psihosocijalnih i duševnih." Međutim, u općenitijem smislu, pojam "palijativna skrb" se može odnositi na bilo koju skrb koja ublažava simptome, bez obzira postoji li ili ne liječenje drugim sredstvima. Tako se palijativni tretmani mogu koristiti za ublažavanje nuspojava ljekovitim tretmanima, kao što je ublažavanje mučnine povezane s kemoterapijom. Pojam "palijativna skrb" se sve više koristi za neke bolesti drugačije od tumora, kao što su kronične, progresivne plućne bolesti, bubrežne bolesti, kronično zatajivanje srca, HIV/AIDS i progresivna neurološka stanja. Osim toga, brzo rastuće područje dječje palijativne skrbi je pokazalo potrebu pomaganja teško oboljeloj djeci.

 

 

Palijativna skrb:

 

 

• osigurava smanjenje bolova, olakšava disanje, uklanja mučninu i druge stresne simptome;

 

 

• zagovara život te umiranje prikazuje kao normalan proces;

 

 

• nema namjeru niti ubrzati niti odgoditi smrt;

 

 

• integrira psihološke i duhovne aspekte pacijentove skrbi;

 

 

• nudi sustav potpore kako bi pacijenti živjeli što aktivnije;

 

 

• nudi sustav potpore kako bi se obitelj lakše nosila s bolešću;

 

 

• koristi timski pristup kako bi se ispunile potrebe pacijenata i njihovih obitelji;

 

 

• poboljšava kvalitetu života;

 

 

• primjenjuje se rano tokom bolesti, u kombinaciji s drugim terapijama kojima se namjerava produžiti život, poput kemoterapije ili zračenja.

 

 

Iako se smatra da palijativna skrb nudi široki spektar usluga, ciljevi palijativnog liječenja su jasni: smanjenje patnje, uklanjanje boli te drugih neugodnih simptoma, psihološka i duševna skrb, podrška pojedincu kako bi živio što aktivnije, te podrška obitelji.

 

 

U Sjedinjenim Američkim Državama, usluge za neizlječive pacijente i programi palijativne skrbi imaju slične ciljeve; osiguravanje smanjenja simptoma i kontrola boli. Nehospicijska palijativna skrb je prikladna za svakog pacijenta s teškom, složenom bolešću, bez obzira da li se očekuje potpuni oporavak kako bi pacijent živio dulje s kroničnom bolešću, ili progresija bolesti. Nasuprot tome, iako je hospicijska skrb isto palijativna, izraz hospicij odnosi se na pacijente s prognozom do 6 mjeseci života. Filozofija i multidisciplinarni timski pristup su slični i kod hospicija i kod palijativne skrbi pružajući programe obuke. Najveća razlika između hospicija i palijativne skrbi je pacijent: gdje se njihova bolest posebno odnosi na prognozu i ciljeve/želje u odnosu na liječenje.

 

Povijest

 

 

Palijativna skrb je utemeljena tokom hospicijskog pokreta te se trenutno široko koristi izvan tradicionalne hospicijske skrbi. Hospiciji su prvotno bila mjesta odmora za putnike u 4. st. U 19. stoljeću redovnici su u Irskoj i Londonu osnovali hospicije za umiranje. Moderni hospicij je relativno nedavno definiran, a nastao je i raširio se u Velikoj Britaniji nakon osnivanja Hospicija sv. Kristofora. Osnovao ga je 1967. godine Dame Cicely Saunders, čovjek koji se smatra osnivačem modernog hospicijskog pokreta.

 

 

Hospicijski pokret se raširio u posljednjih nekoliko godina. U Velikoj Britaniji tokom 2005. godine bilo je nešto manje od 1700 hospicijskih ustanova koje su se sastojale od 220 bolničkih jedinica za odrasle osobe s 3156 kreveta, 33 stacionarne jedinice za djecu s 255 kreveta, 358 usluga kućne njege, 104 hospicijskih usluga kod kuće, 263 dnevnih usluga, te 293 bolničkih timova. Ove usluge su zajedno pomogle više od 250.000 pacijenta u 2003. i 2004. godini. Financiranje varira od potpunog financiranja od strane Nacionalne zdravstvene službe do gotovo potpunog financiranja iz donacija, ali usluga je uvijek pristupačna pacijentu.

 

 

Hospicij u SAD-u se razvio od volonterskog pokreta kako bi se poboljšala skrb za osobe koje umiru same i izolirane, do bolnica kao bitan dio zdravstvenog sustava. U 2005. godini više od 1,2 milijuna ljudi i njihovih obitelji koristilo je hospicijsku skrb. Hospicij je jedina olakšica Medicare-a koja uključuje lijekove, medicinsku opremu, cjelodnevnu njegu i podršku voljenima prije smrti. Većina hospicijske skrbi obavlja se kod kuće. Hospicijska skrb je također dostupna ljudima u hospicijskim rezidencijama, staračkim domovima uz pomoć pravog osoblja, bolnicama te zatvorima.

 

 

Prvi programi palijativne skrbi u bolnicama SAD-a počeli su tokom kasnih 1980-ih na nekoliko institucija kao što je Cleveland Clinic Medical College u Wisconsinu. Od tada je došlo do značajnog povećanja broja programa palijativne skrbi po bolnicama, koji sada broje više od 1400. 80% američkih bolnica s više od 300 kreveta koriste takve programe. Istraživanje iz 2010. godine o dostupnosti palijativne skrbi u 120 američkih onkoloških bolnica pokazalo je sljedeće: samo 23% takvih bolnica ima krevete koji su namijenjeni palijativnoj skrbi, 37% pruža bolničke hospicijske usluge, 75% ima srednje vrijeme upućivanja na palijativnu skrb od 30 do 120 dana; istraživačke programe, zadruge palijativne skrbi i obvezne rotacije za nove onkološke pacijente su rijetkost.

 

 

Rezultati istraživanja iz 2010. godine u The New England Journal of Medicine pokazali su da su pacijenti koji boluju od raka pluća i kojima je rano pružena palijativna skrb manje depresivni, povećana im je kvaliteta života te prežive 2,7 mjeseci duže od onih koji koriste standardnu onkološku njegu. Bolnice s programima palijativne skrbi danas brinu za neterminalne pacijente jednako kao i za hospicijske pacijente. “Zaštita pacijenta i pristupačna njega” (PPACA) trenutno raspravlja u Senatu o proširenju palijativne skrbi u SAD-u.

 

 

Prvi europski centar posvećen poboljšanju palijativne i terminalne skrbi pacijenta osnovan je u Trondheimu (Norveška) 2009. godine. Centar je utemeljen na medicinskom fakultetu NTNU i u sv. Olavs bolnici/Trondheim sveučilišnoj bolnici te nadzire djelovanja između skupina i pojedinih istraživača diljem Europe, osobito iz Škotske, Engleske, Italije, Danske, Njemačke i Švicarske, uz SAD, Kanadu i Australiju.

 

Procjena simptoma

 

 

Metoda za procjenu simptoma u pacijenta kojima je pružena palijativna skrb je Edmontonska skala procjene simptoma (ESAS), koja se sastoji od osam vizualnih analognih razina (VAS) od 0 do 10, te koje ukazuju na razinu boli, aktivnosti, mučnine, depresije, tjeskobe, pospanosti, gubitka apetita te osjećanja, a ponekad i otežanog disanja. Na ljestvici 0 označava odsutnost simptoma, a 10 najgore moguće stanje. U stvaranju te ljestvice nisu sudjelovali samo pacijenti, već i medicinske sestre te rođaci oboljelih.

 

Nadziranje simptomima

 

 

Lijekovi koje koriste bolesnici pri palijativnoj skrbi koriste se drugačije od standardnih lijekova, što je utvrđeno na temelju brojnih dokazanih ispitivanja. Primjeri su antipsihotici za liječenje mučnina, antikonvulzivi protiv boli, morfij za liječenje [dispneje. Načini primjene mogu se razlikovati od akutne ili kronične skrbi, jer mnogi pacijenti gube sposobnost gutanja. Zajednička alternativna primjena je potkožna, jer nije toliko traumatična i teška kao intravenska primjena. Ostali načini primjene su podjezična, potkožna, intramuskularna i transdermalna. Lijekovi se koriste uglavnom kod kuće uz pomoć članova obitelji ili pomoć medicinskih tehničara.

 

Suočavanje s problemima

 

 

Ključ učinkovitosti palijativne skrbi je sigurnost u rješavanju fizičke i psihičke boli pojedinca, tj. njegove sveukupne patnje. Takav koncept je izmislio Cicely Saunders, a sada se naširoko primjenjuje, na primjer od strane ljudi kao što su Twycross ili Woodruff. Suočavanje s cjelokupnom patnjom uključuje mnoge probleme, počevši od liječenja fizičkih simptoma kao što su bol, mučnina i otežano disanje. Timovi za palijativnu skrb postali su vrlo vješti u propisivanju lijekova za tjelesne simptome te u demonstriranju kako se lijekovi poput morfija mogu sigurno koristiti u svrhu održavanja potpune sposobnosti i funkcije pacijenta. Međutim, kada pacijent ima fiziološke simptome, često postoje i psihološki, socijalni ili duševni simptomi.

 

 

Interdisciplinarni tim, koji u pravilu uključuje i socijalnog radnika ili savjetnika te svećenika, može imati bitniju ulogu u pomaganju pacijentu i obitelji kako bi se nosili s posljedicama nego same medicinske/farmakološke intervencije. Najčešći problem pacijenta pod palijativnom skrbi su bol, strah za budućnost, gubitak samostalnosti, briga za svoju obitelj te osjećaj sputavanja. Dok jedni pacijenti žele razgovarati o psihološkim ili duševnim problemima a drugi ne žele, bitan je individualni pristup svakom pojedincu te njihovim partnerima i obitelji u ovoj vrsti pomoći. Onemogućavanje pojedincu i njegovoj obitelji da dokuče psihološke ili duhovne probleme je jednako štetno kao i prisiljavati ih da se bave problemima koje nemaju ili problemima s kojima se ne žele suočavati.

 

Pružanje usluga

 

 

Budući da palijativna skrb ima sve širi raspon djelovanja kod pacijenta s različitim stadijima bolesti, slijedi da tim za palijativnu skrb nudi čitav niz skrbi. To može varirati od upravljanja fizičkim simptomima u pacijenta koji primaju terapiju za rak, za liječenje depresije u pacijenta s uznapredovalom bolesti te na brigu o pacijentima u terminalnoj fazi bolesti. Velik dio rada uključuje pomoć pacijentima sa složenim ili teškim fizičkim, psihološkim, socijalnim i duševnim problemima. U Velikoj Britaniji u više od polovice pacijenta je poboljšanje dovoljno da se vrate kući. Većina hospicijskih organizacija pruža savjetovanje pacijentovom partneru ili obitelji u terminalnom stadiju bolesti. U SAD-u hospicij i palijativno skrbništvo predstavljaju dva aspekta njege sa sličnom filozofijom, ali različitim sustavima plaćanja i smještaja usluge.

 

 

Usluge palijativne skrbi su najčešće smještene u bolnicama za akutnu skrb tako da su organizirane oko interdisciplinarnog savjetovanja s ili bez akutne bolničke palijativne skrbi štićenika. Palijativna skrb se može osigurati u pacijentovu domu kao poveznica između tradicionalnih američkih programa kućne njege i hospicijske skrbi ili osigurati u objektima dugoročne njege. Usporedbe radi, više od 80% hospicijske skrbi u SAD-u provodi se u pacijentovoj kući podsjećajući da neki oboljeli borave u objektima dugoročne njege a neki u samostalnim hospicijskim stambenim objektima. U Velikoj Britaniji hospicij se smatra jednim dijelom specijalizirane palijativne skrbi te nema razlike između 'hospicija' i 'palijativne skrbi‘.

 

 

U Velikoj Britaniji palijativna skrb nudi bolničku skrb, njegu u kući, dnevnu skrb i ambulantne usluge te usku suradnju s glavnom uslugom. Hospiciji često nude cijeli niz usluga te stručnjaka i za male i za odrasle pacijenate.

 

 

U SAD-u palijativna skrb se može ponuditi svakom pacijentu bez ograničenja s obzirom na vrstu bolesti ili prognozu. No, hospicijska skrb pod okriljem “Medicare Hospice Benefit-a” zahtijeva da dvojica liječnika potvrde kako pacijent ima manje od šest mjeseci života ako će biti podvrgnut njihovom tretmanu. Ali to ne znači da će pacijent biti otpušten iz hospicija ako još uvijek živi nakon tih šest mjeseci. Takva ograničenja ne postoje u drugim zemljama poput Velike Britanije.

 

Osoblje

 

 

U većini zemalja hospicij i palijativnu skrb osigurava interdisciplinarni tim sastavljen od liječnika, medicinskih sestara, registriranih suradnika, socijalnih radnika, hospicijskih svećenika, farmaceuta, fizioterapeuta, radnih terapeuta, komplementarnih terapeuta, volontera i, što je najvažnije, obitelji. Cilj tog tima je optimizirati udobnost pacijenta. Među dodatnim članovima tima nalaze se i asistenti s ovjerenim skrbničkim vještinama ili kućni zdravstveni suradnici, zatim volonteri (uglavnom neobučeni, ali neki predstavljaju vješto medicinsko osoblje) te kućepazitelji. U SAD-u je podspecijalizacija hospicija i palijativne medicine osnovana 2006. godine, kako bi se omogućila stručnost u njezi pacijenta s ograničenim životom, uznapredovalom bolešću te ozbiljnim ozljedama; popuštanje neugodnih simptoma, koordinaciju interdisciplinarnih pacijenata i obitelji u središtu skrbi u različitim situacijama, korištenje specijaliziranih sustava skrbi, uključujući hospicije, nadziranje neposredno umirućeg pacijenta te donošenje pravnih i etičkih odluka u terminalnoj skrbi.

 

 

Skrbnici, i obitelj i volonteri, su ključni za sustav palijativne skrbi. Skrbnici i pacijenti često tvore trajna prijateljstva tokom njege. Kao posljedica se može pojaviti emocionalno i fizičko naprezanje skrbnika. Kako bi njegovatelji predahnuli tu su neke od usluga koje pružaju hospiciji za promicanje skrbničkog blagostanja. Zamjena može trajati od nekoliko sati do nekoliko dana (potonji se obično osigurava ostavljanjem pacijenta u staračkom domu ili u hospicijsku ustanovu na nekoliko dana).

 

 

U američkom odboru certificianja liječnika palijativne skrbi “Američka uprava za hospicij i palijativnu medicinu” je nedavno to promijenila kroz neku od 11 različitih specijalizacija kroz postupak odobren od strane ABMS-a. Više od 50 stipendijskih programa pruža jednu do dvije godine specijaliziranog treninga nakon primarne rezidencije. Palijativna skrb je u Velikoj Britaniji zasebna specijalizacija od 1989. i osposobljavanje podliježe istim propisima “Royal College of Physicians” kao i druge medicinske specijalnosti.

 

Sredstva

 

 

Financiranje hospicija i usluga palijativne skrbi se razlikuju. U Velikoj Britaniji i mnogim drugim zemljama svi oblici palijativne skrbi se nude besplatno pacijentima i njihovim obiteljima, bilo putem nacionalnog zdravstvenog sustava (kao u Velikoj Britaniji) ili dobrotvornog rada u suradnji s lokalnim zdravstvenim službama. Usluge palijativne skrbi u SAD-u plaćaju dobročinitelji, mehanizmi za naknadu usluga ili bolnice izravno, a hospicijska skrb je osigurana kao “Medicare benefit”, slične hospicijske pogodnosti koje nudi “Medicaid” i većina privatnih zdravstvenih osiguravatelja.

 

 

Pod Medicare Hospice Benefit (MHB) pacijent potpisuje “Medicare part B” (hitno bolničko plaćanje) i upisuje u MHB putem “Medicare part B” s izravnom skrbi koju osigurava hospicijska agencija ovlaštena od Medicare-a. Pod uvjetima MHB-a hospicijska agencija je odgovorna za plan zaštite i ne može naplatiti pacijentu usluge. Hospicijska agencija, zajedno s pacijentovim liječnikom, odgovorna je za utvrđivanje plana zaštite. Svi troškovi u vezi s terminalnom bolesti isplaćuju se po dnevnoj stopi (~ US $ 126/dan) koju hospicijska agencija dobiva od Medicare-a - to uključuje sve lijekove i opremu, skrb, socijalnu službu, svećeničke posjete i druge usluge koje agencija smatra prikladnima. Medicare ne plaća skrbničku njegu. Pacijenti se također mogu povući iz MHB-a i vratiti u “Medicare Part A” te se kasnije ponovno upisati u hospicij.

 

Primanja

 

 

Liječnici koji nude palijativnu skrb ne dobivaju uvijek potporu za svoj rad od pacijenta, članova obitelji i zdravstvenih djelatnika, odnosno svojih kolega kako bi se smanjila patnja i slijedile pacijenove želje u terminalnoj skrbi. Više od polovice liječnika je u jednom istraživanju reklo kako su članovi obitelji njihovih pacijenata, drugi liječnici ili drugi zdravstveni djelatnici tokom posljednjih pet godina okarakterizirali njihov rad kao "eutanaziju, ubojstvo, ili ubijanje". Četvrtina njih je primila slične komentare od svojih prijatelja ili članova obitelji, ili čak od pacijenta.

 

Internet kao izvor

 

 

Neki od stručnjaka za palijativnu skrb koriste internet pri svom radu. U novije vrijeme stručnjaci za palijativnu skrb koriste prednosti učenja preko interneta.

Pravo na smrt

Pravo na smrt je etičko ili institucionalno pravo pojedinca da počini samoubojstvo ili da se podvrgnu dobrovoljnoj eutanaziji. Posjedovanje ovog prava se često podrazumijeva da osobi koja boluje od terminalne bolesti može biti dopušteno da počini samoubojstvo, potpomognuto samoubojstvo ili da odbije liječenje koje odgađa smrt. Pitanje tko treba biti ovlašten da provodi ove odluke je često u središtu rasprave.

Pravo na smrt ponekad je povezano s idejom da je nečije tijelo i život njegovo, te da ima pravo sam odlučiti o njima. Međutim, ponekad je upitna racionalnost takvih samoubojstava. Autori Pilpel i Amsel, "Suvremeni zagovornici racionalnog samoubojstva i prava na smrt, obično zahtijevaju da racionalna čovjekova odluka da se ubije mora biti samostalan izbor zastupnika (ne zbog liječnika ili obitelj koji vrše pritisak da "učini pravu stvar) i najbolja opcija s obzirom na okolnosti, te da nije impulzivna odluka već da je postignuta nakon razmatranja, itd. "Hinduizam prihvaća pravo na smrt za one koji se muče s terminalnom bolesti ili za one koji nemaju želje, ambicije ili odgovornosti, te dopušta smrt kroz nenasilnu praksu posta do točke izgladnjenja (Prayopavesa). Džainizam ima sličnu praksu pod nazivom Santhara. Ostali vjerski stavovi o samoubojstvu variraju u njihovoj toleranciji, a uključuju uskraćivanje prava, kao i osudu čina.

 

Etika

Unutar bioetike postoji rasprava ukoliko je pravo na smrt univerzalano, ili se primjenjuje samo pod određenim okolnostima, kao što su terminalne bolesti. Sud u američkoj državi Montani, na primjer, je utvrdio da se pravo na smrt odnosi na one s po život opasnim bolestima. Zastupnik samoubojstva Ludwig Minelli i bioetički profesor Jakov M. Appel, naprotiv, smatraju da sve kompetentne osobe imaju pravo okončati svoje živote. Appel je sugerirao da je pravo na smrt koristan ispit cjelokupne slobode određenog društva.

 

Pravni dokumenti

Najčešće se ideja na pravo umiranja odnosi na osobe koje žele da skrbnici dopuste njihovu smrt, primjerice da im se život ne održava pomoću aparata ili vitalnih lijekova kada je oporavak vrlo vjerojatno i nemoguć. Također se ta ideja može odnositi na pitanja u vezi liječnički potpomognutog samoubojstva. To se može nazvati i pasivnom eutanazijom u slučajevima kada bolesnik nije u mogućnosti donositi odluke o liječenju. Oporuke i izjave o neoživljavanju su pravni instrumenti koje čine pacijentove odluke liječenja poznate prije vremena, te se pacijent koji umre na temelju tih odluka ne smatra eutanaziranim. U većini slučajeva ti bolesnici također imaju i eksplicitne želje što se tiče primanja samo palijativne skrbi kako bi im se smanjila bol i patnja.

Iako se specijalizirani pravni instrumenti razlikuju od mjesta do mjesta, postoje još dva koji su važna u ovom kontekstu. Dokument Pet Želja omogućuje osobi da unaprijed nabroji prioritete i vrijednosti koje želi imati na kraju života. I Medicinska punomoć (ili MDPOA) koja imenuje punomoćnika za donošenje odluka u slučaju nesposobnosti, i može se koristiti da da pismenu uputu u svezi kraja života. MDPOA se općenito smatra najmoćnijom od svih instrumenata. Svi ostali mogu tražiti tumačenje od strane zdravstvenih usluga ili čak sudski imenovanih staratelja; MDPOA preuzima posao tumačenja od stranaca i daje ga osobi koju je pacijent odabrao.

 

Po državama

Nizozemska

Nizozemska je legalizirala dobrovoljnu eutanaziju 2001. godine i jedna je od rijetkih zemalja u svijetu koja je to učinila.

U veljači 2010. godine građanska inicijativa pod nazivom Uit Vrije Wil („Od slobodne volje“) zatražila je da svi Nizozemci preko 70 godina koji se osjećaju umornima od života imaju pravo na stručnu pomoć da ga završe. Milly van Stiphout i Yvonne van Baarle osnovale su organizaciju koja je započela prikupljanje potpisa potpore za predložene promjene u nizozemskom zakonu. Brojni istaknuti nizozemski građani podržavaju inicijativu, uključujući i bivše ministre, umjetnike, pravnike i liječnike. Među njima su bivši političari Frits Bolkestein, Hedy d'Ancona i Jan Terlouw, kao i televizijska ličnost Mies Bouwman. Prema trenutnom nizozemskom zakonu, eutanazija od strane liječnika je pravno opravdana samo u slučajevima "beznadne i nepodnošljive" patnje. U praksi to znači da je ograničena samo na one koji pate od ozbiljnih medicinskih stanja i trpe znatnu bol. Pomaganje nekom da počini samoubojstvo bez ispunjenja kvalifikacija prema trenutnom nizozemskom zakonu o eutanaziji je protuzakonito.

 

Kanada

U kolovozu 2011. godine na Vrhovnom sudu zatraženo je da se ubrza tužba nazvana Pravo na smrt kako bi Gloria Taylor mogla imati liječnika da joj pomogne u samoubojstvu. Ona pati od Lou Gehrig-ove bolesti, a njezin odvjetnik Joe Arvay kaže kako joj se stanje pogoršava. Ova tužba predstavlja izazove za zakone koji smatraju kaznenim djelom pomoći ozbiljno i neizlječivo bolesnim osobama umrijeti s dostojanstvom.

 

Sjedinjene Države

Eutanazija, gdje liječnik ili treća strana daje smrtonosne lijekove, protuzakonita je u svakoj državi. Potpomognuto samoubojstvo, gdje liječnik ili treća strana daju pacijentu sredstva da okonča svoj život, legalna je u Oregonu, Washingtonu, i Montani. U tim državama pacijent mora biti pri zdravoj pameti prilikom zahtjeva za potpomognutim samoubojstvom, te pacijent mora imati dijagnosticiranu terminalnu bolest.

 

Skrb na kraju života

Skrb na kraju života ne odnosi se samo na medicinsku skrb za pacijente u posljednjim danima svoga života, nego i na medicinsku skrb za sve one sa terminalnom bolešću ili terminalnim stanjem koje je napredovalo, dalje je u progresiji i neizlječivo.

 

Nacionalni institut za rak u Sjedinjenim Državama, vezano za skrb pacijenata s rakom, piše:

 

Kad pacijentov zdravstveni tim donese odluku da se rak više ne može kontrolirati, sva testiranja i samo liječenje često bivaju obustavljeni. No njega pacijenta se nastavlja. Njega se usredotočuje na pacijentovu udobnost. Pacijent zaprima razne lijekove i terapije kako bi se kontrolirala bol i ostali simptomi kao što su opstipacija, mučnina i nedostatak zraka. Neki pacijenti ostaju doma tijekom toga razdoblja, dok drugi ostaju u bolnici, ili nekoj drugoj ustanovi. U svakom slučaju, postoje dostupne medicinske, psihološke i duhovne usluge vezane uz umiranje kojima se pomaže pacijentima i njihovim obiteljima. Hospiciji obično pružaju takve usluge. Vrijeme pred kraj života različito je kod svake osobe. Svaki pojedinac ima jedinstvene potrebe u vezi informacija i potpore. O svim pitanjima i svakoj zabrinutosti vezane za kraj života, koje obično opterećuju pacijenta i njegovu obitelj, trebalo bi se raspraviti sa zdravstvenim timom čim se pojave.

 

Pacijenti i članovi njihove obitelji često žele znati koliko vremena im je još preostalo. Na ovo pitanje teško je odgovoriti. Faktori kao što su lokacija raka i eventualna prisutnost neke druge bolesti mogu utjecati na sam ishod. Iako doktori mogu dati takvu procjenu na temelju poznavanja pacijenta, često oklijevaju. Doktori, naime, mogu postati prezabrinuti zbog svoje procjene, ako dodaju premalo ili previše preostaloga vremena. Time se pribojavaju davanja lažne nade ili pak njenog uništenja.

 

Njega za umiruće zahtjeva veliki raspon odluka koje uključuju palijativnu skrb, pacijentovo pravo da sam odluči o tome želi li terapiju ili ne, medicinska istraživanja, etičnost i efikasnost određenih štetnih ili neobičnih medicinskih intervencija, te etičnost i efikasnost već rutinskih medicinskih intervencija. Ta vrsta njege dodatno dodiruje odluke poput racionalizacije i dodjele resursa bolnicama i nacionalnim zdravstvenim ustanovama. Takve odluke ograničene su medicinskom obazrivošću, tehničkim i ekonomskim faktorima, ali i bioetikom. Dodatno, pacijent ima svoju autonomiju pri donošenju odluke o njezi. «Na kraju krajeva, stvar je pacijenata i njihovih obitelji hoće li odlučiti nastaviti sa agresivnim tretmanima, ili se povući od takvog održavanja na životu.»

 

«Mislim da ljudi misle kako «ne oživljavati» znači da trebaju odustati. Misle da «ne oživljavati» i hospicij znače da odustajete. No, više se radi o prihvaćanju i prigrljenju sljedeće faze života, makar to bila i smrt. «Ne oživljavati» ne znači prestanak liječenja, niti prestanak brige. Samo znači ne oživljavati davajući CPR (kardiopulmonalnu reanimaciju), električne šokove ili lijekove kojima se ponovo pokreće srce. Ako stvari pođu po zlu, postoji izbor u nekim situacijama kojima se dopušta prirodan prekid rada tijela,» navodi Dr. Lauren Van Scoy, internistica koja je provela stotine sati u jedinici za intenzivnu njegu, gdje je svjedočila načinima na kojima mnogi kritično bolesni pacijenti odluče umrijeti te kako takva odluka ponekad zaglavi u premišljanjima članova obitelji kada su suočeni sa neizbježnim.

 

 

 

Nacionalne perspektive

 

SAD

 

 

Procjene pokazuju kako 27 % Medicare-ovog godišnjeg budžeta od 327 milijarde dolara, dakle 88 milijarde dolara, odlazi na njegu pacijenata u njihovoj posljednjoj godini života.

 

 

 

Velika Britanija

 

 

Njega za umiruće prepoznata je sa strane Odjela za zdravstvo Ujedinjenoga Kraljevstva kao područje gdje je kvaliteta njege ranije jako varirala, te nije imala visoki profil u NHS-u (Netional health service) i socijalnoj skrbi. Kako bi se to promijenilo osnovan je nacionalni program za njegu za umiruće 2004 godine, kojime bi se odabrao i propagirao najbolji način izvedbe programa, a 2008. izdan je dokument sa nacionalnim strategijama.

 

 

2006. godine u Engleskoj preminulo je preko pola milijuna ljudi, oko 99% odraslih iznad 18 godina, i skoro dvije-trećine odraslih starijih od 75 godina. Otprilike tri-četvrtine smrti smatrale su se «predvidljivima» prije kojih je slijedio period kronične bolesti, primjerice srčane bolesti, rak, moždani udar, ili demencija. Ukupno, 58% smrtnih slučajeva dogodili su se u NHS bolnicama, 18% kod kuće, 17% u domovima za starije i nemoćne osobe (najčešće osobe starosti preko 85 godina), i otprilike 4% u hospicijima. No veliki broj ljudi radije bi preminuli doma, ili u hospiciju, a samo manje od 5% bi radije preminulo u bolnici. Ključan cilj ove strategije jest dakle smanjiti potrebu zadržavanja umirućih osoba u bolnicama, i poboljšati proviziju za potporu i palijativnu skrb u zajednici kako bi se to izbjeglo. Procjena jedne studije bila je da 40% pacijenata koji su preminuli u bolnici nisu imali medicinske potrebe koje su ih obvezivale da ostanu tamo.

 

 

Anketa EIU-a (Economist Intelligence Unit) iz 2010., ovlaštena sa stane Lienove Fundacije, rangirala je UK među prvih četrdeset zemalja u svijetu za program njege za umiruće.

 

 

 

Njega u zadnjim danima i satima života

 

Znakovi skorašnje smrti

 

 

Podnošenje simptoma

 

 

U nastavku su neki od najčešćih potencijalnih problema koji se pojavljuju u zadnjim danima i satima pacijentova života:

 

 

• Bol – Patiti od nekontrolirane boli velik je bojazan onih na kraju svoga života. Najčešće se kontrolira morfinom i dijamorfinom, ili drugim opioidima

 

 

• Uznemirenost – Delirij, terminalna patnja, nemirnost (npr. trzanje, ili čupanje). Najčešće se kontrolira midazolamom, ili drugim benzodijazepinima. Simptomi se ponekad mogu umanjiti rehidracijom, koja može smanjiti efekte nekih toksičnih metabolita iz lijekova

 

 

• Sekrecije u respiratornom traktu – Slina i ostale tekućine mogu se nakupljati u usnom dijelu ždrijela i gornjim dišnim putevima kad pacijenti postanu preslabi za pročišćenje grla, što dovodi do zvuka nalik hripanju («hrupac smrti»). Dok ovaj simptom sam po sebi nije bolan za pacijenta, sama njegova asocijacija na smrt može stvoriti strah i nesigurnost kod onih uz pacijentovu postelju. Sekrecije se mogu kontrolirati lijekovima poput scopolamina (hyoscina), glycopyrroniuma, ili atropinom. Hripavost se možda neće moći kontrolirati, ako je uzrokovana dubljim nakupljanjem tekućina u bronhima, ili plućima, što je obično slučaj kod upale pluća, ili nekim vrstama tumora

 

 

• Mučnina i povraćanje – Najčešće se kontrolira cyclizinom, ili drugim anti-emeticima

 

 

• Nedostatak zraka – Najčešće se kontrolira morfinom, ili dijamorfinom

 

 

 

Tipični planovi za njegu, kao što su oni ustanovljeni u Liverpool Care Patheway-u za umiruće pacijente, pre-autorizirat će osoblje za davanje potkožnih injekcija kako bi došli ususret ovakvim simptomima čim je to potrebno, bez da se gubi vrijeme na traženje daljne autorizacije. Takve injekcije obično se preferiraju kao način davanja lijeka jer pacijentima može postati teško progutati, ili uzeti tablete oralno. U slučaju potrebe za daljim lijekovima najčešće se koristi syringe driver (infuzijska pumpa), koji može davati redovitu, nisku dozu lijeka.

 

 

Ostali simptomi koji se mogu pojaviti i biti značajni uključuju kašalj, umor, temperaturu i, ponekad, krvarenje.

 

 

 

 

 

Izvori

 

 

1. ^ End-of-Life Care: Questions and Answers, National Cancer Institute, US Institutes of Health. Reviewed 30 October 2002. Accessed 25 January 2010.

 

 

2. ^ a b Naila Francis - Dr. Lauren Jodi Van Scoy Poses Critical Questions About Death in First Book - PhillyBlurbs.com - The Intelligencer, July 10/11, 2011.

 

 

3. ^ Julie Appleby. Debate surrounds end-of-life health care costs. USA Today, July 10/11, 2011.

 

 

4. ^ Hoover, D. R.; Crystal, S.; Kumar, R.; Sambamoorthi, U.; Cantor, J. C. (2002). "Medical Expenditures during the Last Year of Life: Findings from the 1992–1996 Medicare Current Beneficiary Survey". Health Services Research 37 (6): 1625–1642. doi:10.1111/1475- 6773.01113. PMC 1464043. PMID 12546289. edit

 

 

5. ^ NHS National End of Life Care Programme, official website

 

 

6. ^ End of Life Care Strategy: Promoting high quality care for all adults at the end of life, UK Department of Health, July 2008.

 

 

7. ^ Q&A: End of life care, BBC News, 26 November 2008

 

 

8. ^ 'Better' end of life care pledge, BBC News, 21 August 2008

 

 

9. ^Living and Dying Well: A national action plan for palliative and end of life care in Scotland, Scottish Government, 2 October 2008

 

 

10.^ Scots end-of-life plan launched as part of innovative palliative care strategy, Nursing Times, 14 October 2008.

 

 

11.^ a b c d End of life care: 1. The current place and quality of end of life care, House of Commons Public Accounts Committee, 30 March 2009, paragraphs 1-3. See also End of life care strategy, UK Department of Health, July 2008, paragraphs 1.1 and 1.7-1.14 (pages 26-27); and End of Life care, UK National Audit Office Comptroller and Auditor General's report, 26 November 2008, paragraphs 2.2-2.5 (page 15)

 

 

12.^ End of Life care, UK National Audit Office Comptroller and Auditor General's report, 26 November 2008, paragraph 21 (page 7) and supporting study

 

 

13.^ The Quality of Death: Ranking end-of-life care across the world, Economist Intelligence Unit, July 2010

 

 

14.^ Quality of death, Lien Foundation, July 2010

 

 

15.^ United States Tied for 9th Place in Economist Intelligence Unit's First Ever Global 'Quality of Death' Index, Lien Foundation press release

 

 

16.^ UK comes top on end of life care - report, BBC News, 15 July 2010

 

 

17.^ NCI Factsheet: End-of-Life Care: Questions and Answers, 30 October 2002. Some material here has been adapted verbatim from the factsheet, which is identified as being in the public domain as a creation of federal government employees (NCI Web policies: Copyright and registered trademarks).

 

 

18.^ This list is based on the principal heading prompts in the Liverpool Care Pathway standard documentation template. A more detailed discussion of common symptoms and potential mitigation options can be found in the U.S. National Cancer Institute's PDQ Last Days of Life: Symptom management.

 

 

19.^ Canadian Nurses Association. "Position Statement: Providing Care at The End of Life", 2008, p.3

 

 

20.^ a b c d e f LCP Sample hospital template, Marie Curie Palliative Care Institute, Liverpool. Version 11 - November 2005

 

 

21.^ a b c d e NCI PDQ: Last Days of Life: Symptom management, United States National Cancer Institute, Revised 9 March 2009

Supkutana infuzija

Supkutana infuzija (hipodermokliza, intersticijska infuzija, , potkožna infuzija) je unošenje tekućine u tijelo potkožnim putem. Obično se tim putem daje fiziološka otopina ili otopina glukoze.

Hipodermokliza se koristi onda kad je potrebna mnogo manja brzina unošenja tekućine u tijelo nego intravenskom infuzijom. Obično se tekućina unosi brzinom do 1 ml u minuti, a ako je potreban brži unos, hipodermokliza se postavi na menns seksuelle helse. Glavne prednosti hipodermoklize u odnosu na intravensku infuziju je ta što ju može primijeniti nemedicinsko osoblje i uz minimalan stručni nadzor. Stoga je posebno pogodna za njegu u kući pacijenta.

Kanila za hipodermoklizu izrađena od mekog silikona može ostati pod kožom do dva tjedna, zbog čega je veoma pogodna za primjenu kod palijativnih pacijenata.

Suportivna skrb

Suportivna skrb je prevencija i suzbijanje neželjenih učinaka tumora i njihovog liječenja. To uključuje fizičke i psihosocijalne simptome, kao i nuspojave preko cijelog kontinuuma od iskustva tumora, uključujući i poboljšanje rehabilitacije, te preživljavanje.

Terminalna bolest

Terminalna bolest je medicinski izraz koji se u 20. stoljeću koristi za opisivanje bolesti koja se ne može izliječiti ili adekvatno tretirati te koje se očekuje da će rezultirati smrću pacijenta u kratkom vremenskom periodu. Ovaj se izraz češće koristi u progresivnim bolestima poput raka ili težih srčanih bolesti nego kod traume. U uobičajenoj upotrebi ovaj izraz označava bolest koja će dovesti do smrti pacijenta.

 

Pacijent koji boluje od takve bolesti može biti označen kao terminalni pacijent, terminalno bolestan ili jednostavno terminalan. U većini slučajeva pacijent se smatra terminalno bolestan kada mu je očekivani životni vijek 6 mjeseci ili manje, pod pretpostavkom da će bolest napredovati uobičajenim tempom. Granica od 6 mjeseci je dogovorna te najbolje procjene duljine života mogu biti netočne, što znači da pacijent koji se smatra terminalnim ne mora umrijeti u roku od 6 mjeseci. Također pacijenti s sporo napredujućim bolestima, poput AIDS-a, ne moraju biti u kategoriji terminalnih bolesnika zbog toga što prognoze o duljini života mogu biti duže od 6 mjeseci. Usprkos tome, ove procjene ne garantiraju da pacijent neće iznenadno umrijeti ranije. U globalu, liječnici malo precijene duljinu preostalog života što bi značilo da pacijent za kojeg se očekuje da će živjeti još 6 tjedana, u većini slučajeva umre oko 4. tjedna.

 

 

Faze

 

Svaki pacijent drugačije reagira na vijest da boluje od terminalne bolesti kao što je rak. U najvećem broju slučajeva pacijenti prolaze kroz niz različitih faza prihvaćanja kada je takva bolest dijagnosticirana.

 

    Prva faza je nevjerica. Većina ljudi je šokirana činjenicom da se to njima događa, također je prisutna ekstremna tjeskoba, pogotovo prema nepoznatom. Šok, očaj i ljutnja su uobičajene emocije. Također, u nekih se pacijenata javlja i osjećaj krivnje da su možda učinili nešto pogrešno u životu da su zaslužili takvu dijagnozu. Neki pacijenti koriste humor kao psihološki obrambeni mehanizam, a drugi se osjećaju bespomoćno. Ova faza obično traje nekoliko dana do nekoliko tjedana.

    Druga faza je depresija koja može varirati u intenzitetu. U ovoj fazi neophodna je potpora obitelji, a samo u iznimnim slučajevima potrebna je neka vrsta terapije. Depresija može trajati nekoliko tjedana, no brzo popušta te osoba prelazi u zadnju fazu, tj. prihvaćanje.

 

Upravljanje

 

Za terminalne bolesti ne postoji lijek ili odgovarajući način liječenja. Međutim, moguće je na neki način ublažiti bolove pacijenta ili mu olakšati disanje.

 

Neki terminalno bolesni pacijenti odbijaju bilo kakav tretman zbog neželjenih nuspojava, dok drugi nastavljaju agresivne tretmane u nadi da će uspjeti. Također, postoje i oni koji odbacuju standardne medicinske tretmane i nastavljaju s nedokazanim tretmanima kao što su drastične dijete. Pacijentov izbor tretmana se može mijenjati tijekom vremena.

 

Svim terminalno bolesnim pacijentima ponuđena je palijativna skrb, neovisno o njihovom stilu upravljanja bolesti, ukoliko će im pomoći smanjiti bolove ili popraviti kvalitetu života. Hospicijska skrb može biti pružena kod kuće ili u dugoročnim objektima njege. Ona pruža emocionalnu i duhovnu pomoć i podršku pacijentu i njegovoj obitelji. Terapije opuštanja, masaže i akupunktura mogu ublažiti neke simptome i druge uzroke boli.

Pružanje brige

 

Briga je neophodna za osobe s terminalnom bolesti. Osoba koja se brine o pacijentu može biti medicinska sestra, licencirana osoba ili član obitelji. Njihova uloga može biti pružanje pomoći prilikom uzimanja lijekova za ublažavanje boli ili kontroliranje vrtoglavice i mučnine. Također, oni mogu pomagati pacijentu u obavljanu svakodnevnih poslova i prilikom kretanja. Njihova uloga je osigurati hranu i psihološku potporu pacijentu. Pacijentova obitelj može imati razna pitanja te im osobe koje se brinu o pacijentu mogu dati informacije da im olakšaju. Liječnici, uglavnom, ne daju procjene iz straha da ili ne daju lažnu nadu ili unište nadu pojedinca. U većini slučajeva skrbnici rade s liječnicima te slijede stručne upute.

 

Liječnika ili medicinsku sestru zovu ako pojedinac:

 

·         doživljava pretjeranu bol

·         ima poteškoća s disanjem

·         otežano mokri ili ima zatvor

·         pao je i povrijeđen je

·         depresivan je i želi si nauditi

·         odbija uzimati propisane lijekove

·         ako se skrbnik ne zna nositi s situacijom

 

Skrbnici slušaju pacijenta, te mu omogućuju da izrazi svoje strahove i brige bez osuđivanja. Oni ohrabruju pacijenta, te poštuju njegovu potrebu za privatnošću i informacije koje su dobili drže povjerljivima.

Odbijanje hrane

 

Ljudi koji osjećaju da su pri kraju svog života često odbijaju hranu i / ili vode. Objavljena istraživanja pokazuju da u kontekstu odgovarajuće palijativne skrbi, odbijanje hrane i tekućine ne doprinosi patnji među bolesnima, a zapravo može doprinijeti ugodnijem prijelazu iz života: "Barem za neke osobe, izgladnjivanje korelira s euforijom.

Umiranje

 

Pacijenti i zdravstveni radnici, a od nedavno i ožalošćeni članovi obitelji dobru smrt opisuju u smislu učinkovite odluke donesene u nekoliko područja:

 

    Osiguranje učinkovitog upravljanja boli i simptoma

    Obrazovanje o smrti i nakon nje, osobito jer se odnosi na donošenje odluka.

    Dovršenje svih značajnih ciljeva, kao što su rješavanja sukoba iz prošlosti.

 

Osobe koje su bolesne mogu i ne moraju slijediti prepoznatljive faze tuge. Primjerice, osoba koja pronalazi snagu u poricanju možda nikada neće doći do točke prihvaćanja ili privikavanja, a mogu i negativno reagirati na bilo koje izjave koje prijete ovom obrambenom mehanizmu. Drugi ljudi nalaze utjehu u uređenju svojih financijskih i pravnih poslova ili planiranja svog pogreba.

Terapija boli

Terapija boli ili algologija grana je medicine koja primjenjuje interdisciplinarni pogled na olakšavanje patnje i poboljšava kvalitetu života onih koji žive sa boli. Tipično tim za upravljanje boli sastavljen je od medicinskih stručnjaka, kliničkih psihologa , psihoterapeuta, radni terapeut i medicinska sestra. Bol ponekad nestane odmah kada se podležeća trauma ili patologija zaliječi, i tretira od strane jednog od stručnjaka, s lijekovima kao što su analgetici i (ponekad) anksiolitici. Uspješno upravljanje dugotrajne boli, ipak, učestalo treba kooridinirani napor cijelog tima.

 

Medicina liječi ozljede i patologiju da podržava i ubrzava cijeljenje, i liječi uznemirujuće simptome kao što je bol da bi olakšala patnju tijekom liječenja i procesa cijeljenja. Kada je bolna ozljeda ili patologija otporna na liječenje i uporna, kada bol ostaje i nakon što je rana ili patologija zacijelila, i kada medicina nemože identificirati uzrok boli, zadatak medicine je da smanji patnju.

 

Pogledi na dugotrajno liječenje boli uključuju farmakološke mjere, kao analgetike, tricikličke antidepresive i antikonvulzive, intervencijske procedure, fizikalnu terapiju ,vježbanje, stavljanje leda i/ili topline, i psihološke mjere, kao biofeedback i kongnitivno-bihevioralnu terapiju.

 

 

Medicinske specijalnosti

 

Stručnjaci za upravljanje boli dolaze iz svih polja medicine. Najčešće,pain fellowship obučeni liječnici su anesteziolozi, neurolozi, fizijatri i psihijatri. Liječnici palijativne skrbi su također specijalisti u upravljanju boli. Neki liječnici nisu obučeni nakon specijalizacije i odlučili su se certificirati od American Board of Pain Medicine (američka komisija za medicinu boli) koja nije priznata od American Boar of Medical Specialities (američka komisija za medicinske specijalnosti) i ne zahtjeva obuku nakon specijalizacije .Doduše, American Board of Anesthesiology (američke komisije anestezilogije) i American Board of Psyical Medicine and Rehabilitation (američke komsije fizikalne medicine i rehabilitacije) imaju subspecijalnost u upravljanju boli koja je priznata od američke komisije za medicinske specijalnosti i zahtjeva obuku nakon specijalizacije. Neki liječnici usredotočeni su na farmakološko liječenje pacijenta, dok su drugi vrlo vješti u intrevencijaskom upravljanju boli. Intervencijske metode – tipično korištene za korničnu bol - uključuju: epiduralne injekcije sterioda, zglobne injekcije, neurološki blokovi, stimulatori leđne moždine i intratekalni sustavi za davanje lijekova. Kroz posljednjih nekoliko godina broj intervencijski postupaka raste.

 

Jednako kao medicinski stručnjaci, područje upravljanja boli često ima koristi od uključivanja psihoterapeuta, kiropraktičara, kliničkih psihologa i radnih terapeuta, među ostalima. Zajedno multidisciplinarni tim može pomoći u stvaranju paketa skrbi odgovarajućeg za pacijenta.

 

Zbog brzog napretka na području medicine boli mnogi liječnici su ušli u to polje, sa mnogim od tih liječnika koji nisu priznati od komsije ili su priznati od nepriznatih komisija.

 

 

Lijekovi

 

Svjetska zdravstvena organizacija(WHO) preporučuje ljestve boli u postizanju analgezije. Prvo je opisana za liječenje boli od tumora, ali se može koristiti od strane medicinskih radnika kao generalni princip kada se bavimo sa analgezijom bilo kojeg tipa boli. U liječenju kronične boli , bila ona

 

povezana sa zloćudnim ili dobroćudnim procesima , SZO-ova ljestvica boli u 3 koraka pružaju smjernice za odabir tipa i porast količine analgezije. Točni lijekovi preporučani biti će drugačiji od zemlje do zemlje i u individualnim centrima za liječenje, ali slijedeće nam daje primjer SZO pristupa prema liječenju kronične boli lijekovima. Ako, u bilo kojem trenutku, liječenje podbaci u postizanju adekvatnog olakšanja boli, onda se liječnik i pacijent pomiču na drugi korak.

 

 

Slaba bol

 

Paracetamol (acetaminophen), ili nesteroidni protuupalni lijek kao ibuprofen.

 

 

Slaba i umjerena bol

 

Paracetamol, NSAID i/ili paracetamol u kombinaciji sa slabim opioidom kao što je hydrocodone, može osigurati bolje olakšanje nego ako se koriste odvojeno.

 

 

Umjerena i jaka bol

 

Kada se liječi umjerena do jaka bol,vrsta boli, akutna ili kronična, mora se uzeti u obzir. Vrsta boli može dovesti do prepisivanja različitih lijekova. Određeni lijekovi bolje djeluju za akutnu bol, drugi za kroničnu, neki mogu jednako dobro na obje vrste. Lijekovi za akutnu bol su za nagli nastup bol kao što je nanešena trauma ili za liječenje post-operativne boli. Lijekovi za kroničnu bol su za olakšanje dugotranje, perzistentne boli.

 

Morfin je zlatni standard prema kojem se uspoređuju svi narkotici. Fentanil ima dobrobit što manje otpušta histamin i dakle nuspojavu temperature. Može također biti apliciran transdermalnim flasterom što je pogodan za upravljanje kroničnom boli. Oksikodon se koristi duž Amerike i Europe za olakšanje ozbiljne kronične boli, njegova osnovna sporodjelujuća formula još je poznata kao OxyContin, i kratko djelujće tablete, kapsule, sirupi i ampule stavarajući ga primjerenim za akutne nepodnošljive boli ili probijajuće boli. Diamorfin, metadon i buprenorfin se manje koriste. Pethidine, poznati u Sjevernoj americi kao meperidin, ne preporučuje se liječenje bol zbog nejgove niste potetnosti, kratkog trajanja, i toksičnosti povezana sa učestalim korištenjem. Pentauocin, dekstromoramid i dipipanon se također ne preporučuju u novi pacijenata osim za akutnu bol gdje se drugi analgetici ne toleriraju ili nisu adekvatni, za farmakološko i razlozima vezanim uz zlouporabu. Amitriptilin se prepisuje za kroničnu mišićnu bol u rukama, nogama, vratu i donjem dijelu leđa. Dok se opijati često koriste za liječenje kronične boli , visoke doze povezane su sa povećanim rizikom za predoziranje.

 

 

Opioidi

 

Opioidni lijekovi omogućuju kratko, srednje i dugodjelujuću analgeziju ovisno o specifičnim svojstvima lijeka i ako je oblikovan kao lijek sa produženim otpuštanjem. Opioidni lijekovi mogu se uzmati oralno, injekcijom, kroz nosnu sluznicu ili usnu (bukalnu) sluznicu, rektalno, transdermalno, intravenski, epiduralno i intratrahealno. U uvjetima kroničnoj boli koja odgovara na opioide kombinacija dugodjelujćeg ili sa produženim otpuštanjem lijeka se često prepisuje u vezi sa kratko djelujućim lijekovima za prodornu boli ili egzarcebacije.

 

Najčešće opioidno liječenje je oralno (tablete, kapsule ili sirupi), ali supozitoriji i kožni flasteri se također mogu proprisivati. Injekcija opioida rijetko je potrebna za pacijente sa kroničnom boli.

 

Premda su opioidi jaki analgetici ne mogu omogućiti kompetnu analgeziju bez obzira da li je boli akutnog ili kroničnog podrijetla. Opioidi su djelotvorni analgetici u liječenju kronične maligne boli i skromno djelotvorni u nemalignoj boli.Kakogod, povezuju se sa nepovoljnim učincima, posebno u početku ili tijekom izmjene doze. Kada se opioidi koriste u produženom periodu mogu se pojaviti tolerancija , kemijska ovisnost, zloupotreba i ovisnost.

 

Kliničke smjernice za prepisivanje opioida za kroničnu bol raspravljani su od strane američkog društa za bol i američke akademije za medicinu boli. Uključeno u te smjernice su nemogućnost procjene pacijenta za rizik zloupotrebe supstanci ili ovisnosti, osobna ili obiteljska povijest o zloupotrebi je najjači prediktor za neprirodno lijekom-govoreno ponoašanje. Liječnici koji prepisuju opioide trebaju uključiti u liječenje i psihoterapeutske intervencije koje bi pacijent mogao dobivati. Smjernice također preporućuju nadgledanje ne samo boli već i razinu djelovanja i postignuće terapeutski ciljeva. Liječnik koji prepisuje mora posumnjati na zlouporabu kada pacijent priopći smanjenje boli a nema prateće poboljšanje u djelovanju ili napredak u ostvarivanju ciljeva.

 

 

Nesteroidni protuupalni lijekovi

 

Druga velika skupina analgetika su nesteroidni protuupalni lijekovi(NSAID). Acetaminofen/ paracetamol nisu uvijek uključeni u tu skupinu lijekova. Kakogod , acetaminofen se može koristiti sam ili u kombinaciji sa drugim analgeticima ( NSAID ili opioidima). Alternatvno prepisavni NSAID kao što su ketoprofen i piroxicam, imaju određenu korisnost u poremećajima sa kroničnom boli i sa dugotrajnim uzimanjem su povezani znakoviti neželjeni učinci. Upotreba selektivnih NSAID imenovanim kao selektivni COX-2 inhibitori imaju značajni kardiovaskularni i cerebrovaskularni rizik koji je određen sa njhovom upotrebom.

 

 

Antidepresivi i antiepileptici

 

Neki antidepresivi i antiepileptici se koriste za liječenje kronične boli i djeluju primarno unutar puteva bol i središnjem živčanom sustavu, pripisivo im je i djelovanje kroz periferni mehanizam. Ti mehanizmi variraju i generalno su više djelotvorni u poremećajima sa neuprotskom boli isto kao i kod kompleksnog regionalnog bolnog sindroma. Lijekovi kao gabapentin široko se prepisuju za kontrolu boli izvan oznake. Popis nuspojava te grupe lijekova je tipično mnogo duža u liječenju kronične boli nego kod opiata i NSAID,sa mnogim antiepilepticma se nemože prestati naglo bez rizika od napadaja.

 

 

Drugi analgetici

 

Drugi lijekovi se često koriste kako bi pomogli analgeticima u borbi protiv različitih tipova boli i dijelovima sveukupnog iskustva boli. U dodatku gabapentinu , golemom većinom od koje je korišten izvan oznake za tu namjenu, orfenadrin, ciklobenzaprin, trazodon i drugi lijekovi sa antikolinergičnim svojstvima su korisni u kombinacija sa opioidima za neuproatsku bol. Orfeadrin i ciklobenzaprin su također relaksatori mišića i zato posebno korisni u bolnim mišićnoskeletnim poremećajima.

 

Klonicin je pronašao korist kao analgetik za tu isti namjenu i svi od spomenutih lijekova povećajaju učinak opioida.

 

 

Postupci

 

Pulsna radiofrekvencija, neuromodelacija, direktno uvođenje lijeka i ablecija živca mogu biti korišteni za ciljanje struktura tkiva i organa/sistema odgovoran za trajnu nocicepciju ili nociceptore iz struktura implicirane kao izvor kronične boli.

 

Intratekalna pumpa koristi se za dopremu jako malih kvantita lijekova direktno u likvor. To je slično epiduralno infuziji koja se koristi kod trudova i postoperativno. Velike razlike su te da je mnogo učestalije za lijek da se dostavi u likvor(intratekalno) prije nego epiduralno, i pumpa može biti potpuno implantirana ispod kože. Taj pogled omogućava veće doze lijeka da budu dostavljene direktno ne mjesto boli, sa manje sistemskih nuspojava.

 

Stimulator leđne moždine je usadiv (implatibilan) medicinski uređaj koji kreira električne impulse i aplicira ih blizu dorzalne strane leđne moždine omogućuje senzaciju parestezije (˝trnjenje˝) koja izmjenjuje percepciju boli u pacijenta.

 

 

Fizikalni pristup

Fizijatrija

 

Fizikalna medicina i rehabilitacija ( fizijatrija/fizioterapija) koristi najrazličitije fizikalne metode kao što su termalna sredstva i elektroterapiju, isto kao terapeutske vježbe i bihevioralnu terapiju, sama ili u tandemu sa intervencijskim tehnikama i konvencionalnom farmakoterapijom za liječenje boli, češto kao dio interdiscplinarnog ili multidisciplinarnog programa.

 

 

TENS

Za transkutanu električnu stimulaciju živaca (engl. transcutaneous electrical nerve stimulation) otkriveno je da ne djeluje na bol u donjem dijelu leđa, ali može pomoći kod dijabetičke neuropatije.

 

 

Akupunktura

Akupunktura uključuje stavljanje i manipulaciju iglama na specifične točke tijela za olakšanje boli ili za terapeutske namjene. Analizom 13 najkvalitetnijih studija liječenja boli akupunkturom, objavljenih u siječnju 2009 u British Medical Journal, zaključeno je da postoji mala razlika u djelovanu na bol prave,lažne i bez akupunkture.

 

LLLT

Pregled iz 2007. objavljen u časopisu Annals of Internal Medicine zaključeno je da niska doza terapije laserom nema djelovanja na bilo kroničnu ili subakutnu ili akutnu bolnost u donjem dijelu leđa, i 2008. Cochrane kolaboracijski pregled zaključio je da je premalo dokaza da se podrži korištenje LLLT u liječenju boli u donjem dijelu leđa.

 

 

Psihološki pristup

 

Dokazi o koristi bihevioralne trapije (BT) i kognitivno bihevioralne terapije (CBT) u liječenju adultne kronične boli je općenito slaba, djelomično zbog rasta tehnika upitne kvalitete i slabe kvalitete prijave u kliničkim istraživanjima. Ključan sadržaj individualnih intervencija nije izoliran i nisu određeni važni kontekstualni elementi, kao što je obuka terapeuta i razvoj priručnika za liječenje. Široko varijabilna priroda rezultirajućih podataka čini korisni sistematski pregled i metaanalize unutar polja veoma teškim.

 

U 2009. sistematski pregled i randomizirane kontrolirane studije (RCT) o psihološkoj terapiji za liječenje adultne kronične boli ( isključujući glavobolje) otkrila je ˝CBT i BT imaju slabi učinak u poboljšanju boli. CBT i BT imaju minimalni učinak na invaliditet povezan sa kroničnom boli. CBT i BT imaju učinka na promjenu raspoloženja , i postoje neki dokazi da su te promjene zadržane 6 mjeseci.˝ i pregled RCTa o psihološkoj terapiji u liječenju kronične i rekurentne boli u djece i adolescenata, od istih autora, otkriveno je ˝Psihološko liječenje je učinkovito u kontroli boli za djecu sa glavoboljom i dobrobit je čini se zadržana. Psihološko liječenje također mogu poboljšati kontrolu boli za djecu sa mišićnoskeletnim i rekurentnim bolovima u trbuhu. Malo dokaza je dostupno za procjenu učinka na invalidnost ili raspoloženje.

 

 

Hipnoza

 

U 2007. pregled 13 studija našlo je dokaze da postoji učinak hipnoze na smanjenje boli u nekim stanjima, međutim broj pacijenata uključenih u studiju je bio malen, ističući problem moći da se pronađe grupne razlike, i najviše nedostatak vjerodostojne kontrole za placebo i/ili očekivanja. Autori su zaključili ˝sveukupno otkrića omogućuju potporu za općenitu primjenjivost hipnoze u liječenju kronične boli, značajno više istraživanja će biti potrebno za potpunu odluku o učinku hipnoze na raličita stanja kronične boli.

 

 

Neadekvatno liječenje

 

Neadekvatno liječene boli je široko rasprostaranjeno kroz kirurške sale, jedinice intezivne njege, odjele treume i hitne, u općoj praksi, u liječenju svih oblika kronične boli uključujući bol zbog tumora, i njege na kraju života. Taj nemar je proširen kroz sve generacije , od neonatusa do krkih staraca.U studenom 2008., WHO procjenila je da otprilike 80 % svjetske populacije nema ili ima ali nedostatnu dostupnost liječenju srednje i jake boli.Svake godine deseci milijuna ljudi diljem svijeta, uključujući i oko 4 milijuna bolesnika s rakom i 0,8 milijuna bolesnika s HIV/AIDS na kraju života pati od jake boli bez liječenja. Iako lijekovi za liječenje boli su jeftini, sigurni , učinkoviti, općenito jasan za dati, i internacionalno pravo obavezuje zemlje da učine dostupnim lijekove za bol.

 

Razlozi za nedostatke u liječenju boli uključuju kulturalne, socijalne, religijske i političke stavove, uključujući podržavanje mučenja. Povrh toga, biokemijski modeli bolesti, usredotočeni na patopsihologiju prije nego na kvalitetu života, pregrupiranje utvrđenih stavova koji marginaliziraju liječenje boli kao prioritet. Drugi razlozi mogu imati veze sa neadekvatnom obukom, na bazi osoblja ili strah od prepisivanja radi zloupotrebe lijeka.

 

U Američkim državama, za hispance i Afroamerikance je vjerojatnije da će suvišno trpjeti kod liječnika nego bijelci i vjerojatnije je da će bol kod žena biti neadekvatno liječeni nego u muškaraca.

 

Ta greška da se bol odgovarajuće liječi može biti liječnički strah da bude optužen za preveliko prepisivanje lijekova (slučaj Dr. William Hurowitz), unatoč relativne rijetkosti optužbi, ili liječničko siromašno razumijevanje rizika po zdravlje koji su pričvršćeni za prepisivanje opioida. Kao rezultati nedavnih slučaja u Kaliforniji zaista,bili su osuđeni liječnici koji propustili osigurati odogavarajuće olakšanje boli za zlostavljanje starijih, Sjeverno Američka medicinska i zdravstvena društva čini se prolaze kroz promjene u pogledu. The California Medical Board (kalifornijska medicinska komisija) javno prijekorila liječnike u drugom slučaju, federalni Center for Medicare and Medicaid Services ( centar za zdravstveno osiguranje i zdravstvene službe) pogralsio je želju da okrivi za prijevaru zdravstvene radnike koji prihvaćaju naplatu za omogućuju odgovarajuće olakšanje boli kada neuspiju učiniti tako, i smjernice i standardi kliničke prakse razvijaju se u jasne, jednoznačne iskaze na prihvaćeno liječenje boli, tako da zdravstveni radnici, u Kalifornije najmanje, ne mogu izbjegavati krivicu tvrdeći da slabašno ili nikakvo olakšanje boli odgovara društvenim standardima.

 

Tenutačne faze za poboljšanje u liječenju boli uključuje podvaliti kao etičko pitanje, promocija lječenja boli kao legalno pravo, omogućiti konstitucionalno jamstvo i zakonske regluacije koje obuhvaćaju pravo kazneno pravo nemara, kriminalno pravo, i zlostavljanje starijih, definiraju liječenje boli kao osnovno ljudsko pravo, kategorizacija propusta da se osigura liječenje boli kao profesionalna greška, i izdavanje smjernica i standarda prakse od profesionalnih tijela.

 

 

Terminalna skrb

Terminalna skrb je stariji pojam koji se koristio za sveobuhvatnu njegu pacijenta s uznapredovalim rakom i ograničenim životnim vijekom.

 

Uzaludna medicinska skrb

Uzaludna medicinska skrb jest nastavak pružanja zdravstvene skrbi ili liječenja kad ne postoji razumna nada u izlječenje ili dobrobit za pacijenta. Primjer uzaludne medicinske skrbi jest kad kirurg operira pacijenta sa završnim stadijem malignoma, ili kad liječnik zadržava moždano mrtvog pacijenta na strojevima za održavanje života iz drugih razloga osim u svrhu doniranja organa za transplantaciju. To je osjetljivo područje koje često dovodi u konflikt liječnike i pacijente ili njihove srodnike koji očekuju da se učiniti sve što je moguće za njihove drage bez obzira na cijenu ili implikacije za druge pacijente. Zagovornici medicine temeljene na dokazima u pojam uzaludne skrbi uvrštavaju još i korištenje bilo kojeg tretmana za kojega se ne može pokazati da pruža mjerljivu dobrobit. Gdje nema nade za poboljšanje onesposobljavajućeg stanja, nikakvo liječenje ne daje jamstva. Uzaludna medicinska skrb razlikuje se od eutanazije jer je eutanazija uključuje aktivnu intervenciju radi skončanja života, dok sustezanje od uzaludne medicinske skrbi ne potiče, niti ubrzava prirodnu pojavu smrti. Razlika je od najveće važnosti za liječnike koji se pridržavaju tradicionalne Hipokratove zakletve, kojom su se zavjetovali da ni pod kojim uvjetima „neće propisati smrtonosni lijek niti dati savjet koji može izazvati pacijentovu smrt". Moglo bi se reći da je nemoguće dati čvrstu definiciju uzaludne medicinske skrbi, jer ona ovisi o univerzalnom dogovoru o točci u kojoj više ne postoji nikakva dobrobit od intervencije, a različite uključene strane uvijek se mogu ne složiti o količini i vrsti dobrobiti o kojoj je riječ. Na primjer, bolesnik s malignomom može biti spreman primiti još kemoterapije vrlo skupim lijekovima za dobrobit od nekoliko tjedana života, dok medicinsko osoblje, osiguravajuće društvo, te bliski srodnici mogu zbog različitih razloga imati posve drukčiji stav. .^[1] Istraživanje iz 2010. godine provedeno na više od 10.000 liječnika u SAD-u otkrilo je da su ispitanici podijeljeni o pitanju preporučivanja ili pružanja "terapije za održanje života kad su prosudili da je ona uzaludna", te je 23,6% ispitanika odgovorilo da bi to učinili, 37% odgovorilo je da ne bi, a 39,4% ispitanika odabralo je odgovor"ovisi". ".^[2]

Procesi koji pridonose izbjegavanju ili smanjivanju razine uzaludne medicinske skrbi uključuju:

• razvoj i primjena kliničkih smjernica i algoritama;
• prelazak na timski pristup u procesu skrbi;
• kulturalno osjetljiva edukacija i skrb za pacijenta i obitelj, uključujući razumijevanje funkcije i upotrebe unaprijednih odredaba i palijativne skrbi kao alternativnog načina skrbi za umirućeg pacijenta;
• korištenje etičkih konzultacija s bolničkim povjerenstvom za etiku;
• edukacija zdravstvenih radnika o etičkim pitanjima kraja života.

 

1. ↑ Khatcheressian, J (July 2008). "'Futile Care': What to Do When Your Patient Insists on Chemotherapy That Likely Won’t Help". Oncology 22 (8).
2. ↑ Doctors Struggle With Tougher-Than-Ever Dilemmas: Other Ethical IssuesAuthor: Leslie Kane. 11/11/2010

Vanjski linkovi

• Medical Futility Blog
• Thaddeus Mason Pope, Legal Briefing: Medically Futile and Non-Beneficial Treatment, 22(3) Journal of Clinical Ethics 274-296 (2011).
• Thaddeus Mason Pope, Medical Futility Statutes: No Safe Harbor to Unilaterally Refuse Life-Sustaining Treatment, 75 Tennessee Law Review 1-81 (2007).
• Thaddeus Pope & Ellen Waldman, Mediation at the End-of-Life: Getting Beyond the Limits of the Talking Cure, 22 Ohio State Journal on Dispute Resolution 143-194 (2007).
• Thaddeus Mason Pope, Reassessing the Judicial Treatment of Medical Futility Cases, 9 Marquette Elder's Advisor 229-268 (2008).
• Thaddeus Mason Pope, Legal Briefing: Medical Futility and Assisted Suicide, 20(3) Journal of Clinical Ethics 274-286 (2009).
• Thaddeus Mason Pope, Surrogate Selection: An Increasingly Viable, But Limited, Solution to Intractable Futility Disputes, 3 St. Louis University Journal of Health Law and Policy 183-252 (2010).

end faq

 

 

 

 

 

 

• < Prethodno